医生医患环境感知与防御性医疗行为倾向关联研究

张环宇 赵 娟 王 晨 邹丹丹 冯亚杰 刘俊萍 刘智新 梁立波

防御性医疗是指医生主要出于对医疗事故责任风险的担忧，而为患者安排检查、就诊程序或规避行为[1]。已有研究根据防御性医疗行为的结果，将防御性医疗分为积极防御性医疗和消极防御性医疗[2]。而无论何种防御性医疗，都有多重复杂形成原因，其中包括医生个体特征[3]、医生的职业风险认知差异[4]、医疗责任分担机制不健全[5]及患者期望过高[6]等内部和外部因素。其中医生的医患关系环境感知也是不可忽视的原因之一。若医生身处不良的医患环境中，医闹、医疗纠纷、沟通不畅等非优良的医患关系会加剧医患之间的不信任，激化医患之间的矛盾，此时医生出于对自身利益受损风险认知，医生会选择防御性医疗来避免潜在医疗纠纷，保护自身利益[7]。因此，本研究构建结构方程模型对医生的防御性医疗行为倾向进行建模，进一步研究其与医生对医患环境感知之间的关联，为探究防御性医疗的形成原因、改善消极防御性医疗提供现实依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究在2017年7～8月采用面对面问卷调查形式，在黑龙江省的东、西、南、北和中部地区确定了6个城市，在每个城市中选择4家公立医院（2家三级医院和2家二级医院），以及3家公立专科医院，通过方便抽样对至少有1年临床工作经验的医生开展横断面调查。共收回1 893份调查问卷，剔除缺失值以及无效问卷后纳入分析1 674份，有效率88.4%。

1.2 调查工具

调查问卷共包括4个部分，分别是年龄等社会人口学特征调查、医患关系测量、外部环境测量以及防御性医疗行为倾向测量。医患关系测量条目使用本课题组开发的医生医患关系认知量表[8]。该量表包括3个维度，分别是对患者行为的评价（6个条目），对患者的信任和理解（5个条目）和医患互动（8个条目）。课题组参考已有文献设计出包括13个条目的外部环境测量条目（文化环境和制度环境）。文化环境测量条目包括6个：患者对疾病与死亡的认识有限，患者的医疗知识水平较低，患者对治疗结果的期望过高，患者容易听信夸大事实的医疗广告，我周围的医生大多有职业道德，以及部分患者法律意识淡薄、不能依法解决纠纷。制度环境测量条目包括7个：政府对医院的投入较少，有关医疗纠纷的法律机制不完善，现有的举证倒置制度缺乏对医生的保护，医患双方解决医疗纠纷的沟通调解途径不畅通，相关部门处理医院暴力事件的执法力度不强，发生医疗事故时、医方总会承担大部分责任，以及医疗机构缺乏有效的纠纷投诉和快速处置机制。课题组根据国内外现有的关于防御性医疗测量的文献[9-10]，改编并设计了包括积极防御性医疗（5项）和消极防御性医疗（7项）两个层面的医生防御性医疗行为倾向测量问卷。受试对象被要求在李克特五分制量表中从“非常不符合”到“非常符合”之间选择，分数越高，代表医生防御性医疗行为倾向越高、对患者的信任程度越高、医患互动程度越高、制度环境和文化环境越差。

1.3 统计方法

应用SPSS 26.0软件进行描述性统计学分析和探索性因子分析；采用Amos 26.0软件进行结构方程模型分析，检验水准α=0.05。最终构建医患关系感知及外部环境与医生防御性医疗行为倾向关系的结构方程模型。

2 结果

2.1 调查对象基本特征

研究调查的1 6 7 4 名医生中， 男性8 1 8 名（49.25%），女性843名（50.75%）；年龄35岁及以下共8 2 1 名（4 9.1 3%），3 5 岁以上共8 5 0 名（50.87%）；工龄10年及以下874名（52.87%），工龄10年以上779名（47.13%）；1 279名调查对象有配偶，占76.82%；学历本科及以下995名（59.80%），学历本科以上669名（40.20%）。

2.2 探索性因子分析

医患关系测量量表的总体Cronbach'sα系数=0.644，文化环境维度的Cronbach'sα系数=0.688，接近0.7的理想水平，在可接受范围内[11]。制度环境维度的Cronbach'sα系数=0.916，大于0.9，表明两个问卷的信度均较好。医患关系测量量表的KMO值为0.818，且Bartlett's球形检验P＜0.01，文化环境维度的KMO=0.875，且Bartlett's球形检验均P＜0.01，制度环境维度的KMO=0.910，且Bartlett's球形检验P＜0.01，表明两个量表的效度均达到要求。

对防御性医疗行为倾向调查问卷中12个初始变量的因子分析结果显示，其KMO值为0.827， Bartlet数值具有显著性（P＜0.001），表明研究数据适宜进行因子分析，问卷整体效度较高。第一次因子分析发现，1条目的公因子方差小于4，故将其删除。删除后的问卷条目见表1。删除后再次进行因子分析，结果显示KMO值为0.845，Bartlett=10 141.314，自由度=55，P＜0.001，Bartlett球形检验达到P＜0.001的显著水平，通过KMO和Bartlet的检验标准。采用主成分分析与最大方差正交旋转法对自行设计问卷进行探索性因子分析，根据特征值大于1的原则，共提取2个主成分公因子（积极防御性医疗和消极防御性医疗），对医生防御性医疗行为倾向的方差贡献率分别为40.01%和23.06%，总贡献率达到63.08%。同时进行防御性医疗测量工具的信度检验，积极防御性医疗和消极防御性医疗条目的Cronbach'sα分别为0.754和0.894，信度达到理想状态。

表1 医生防御性医疗行为倾向因子分析

2.3 医生的医患关系感知、环境感知及防御性医疗行为倾向得分情况

对医患关系感知以及防御性医疗行为倾向各维度平均得分结果进行整理（表2）。结果显示，医生对患者的行为和态度评价分数较低，平均得分仅有15.87分；医生对医患互动、文化环境和制度环境的评价良好，得分分别为31.66±4.09、22.09±2.89和29.07±4.82；而积极防御性医疗行为倾向得分为14.98±5.24，消极防御性医疗行为倾向得分为16.37±7.62。

表2 医生的医患环境感知及防御性医疗行为倾向得分(±s)

表2 医生的医患环境感知及防御性医疗行为倾向得分(±s)

维度 维度总分 得分医患关系感知 对患者的行为和态度评价 30 15.87±3.88医患互动 40 31.66±4.09环境感知文化环境 30 22.09±2.89制度环境 35 29.07±4.82防御性医疗 积极防御性医疗 20 14.98±5.24消极防御性医疗 35 16.37±7.62

2.4 医生防御性医疗行为与医患关系感知、环境感知的结构方程模型路径分析

结构方程模型对因子分析与相关路径检验的整合具有较好的有效性。为检验研究所构建的模型与实际数据的匹配程度及适用性，本研究进一步通过AMOS 26.0软件对该模型进行运算、拟合并探索分析医患关系感知与防御性医疗行为倾向的潜在关系，得到模型的参数估计结果以及标准化路径系数（图1）。根据最大似然估计法构建模型的结果，GFI=0.835，CFI=0.847，NFI=0.833，IFI=0.847，RMSEA=0.069，均在可接受范围内，模型的拟合程度良好。

图1 医患关系感知、环境感知对防御性医疗行为的影响

结构方程模型结果显示（表3），消极防御性医疗行为倾向与医生对患者的行为态度评价呈负相关（β=-0.210，P=0.012），即对患者的行为态度评价越差，消极防御性医疗行为越明显。积极防御性医疗行为与医患互动呈正相关（β=0.435，P=＜0.001），即医患互动越好，积极防御性医疗行为倾向越明显，消极防御性医疗行为与医患互动呈负相关（β=-0.279，P=＜0.001），即医患互动越好，更不倾向于消极防御性医疗行为。积极防御性医疗与文化环境呈正相关（β=0.132，P=＜0.001），即医生所感受到的文化环境越好，越倾向于积极防御性医疗行为，消极防御性医疗与文化环境呈负相关（β=-0.042，P=＜0.001），即医生所感受到的文化环境越好，更不倾向于消极防御性医疗行为。制度环境与积极防御性医疗行为呈正相关（β=-0.042，P=＜0.001），且与消极防御性医疗呈正相关（β=0.078，P=0.007），即医生所感受到的制度环境越好，越倾向于减少防御性医疗行为。

表3 结构方程模型估计值

同时可以看到，医生积极防御性医疗行为倾向的影响因素，从高到低分别是医患互动（β=0.435，P＜0.001）、制度环境（β=0.146，P＜0.001）、文化环境（β=0.132，P=0.012）。而消极防御性医疗行为倾向的影响因素从高到低分别为医患互动（β=-0.279，P＜0.001）、对患者行为态度评价（β=-0.210，P=0.012）、制度环境（β=0.078，P=0.007）和文化环境（β=-0.042，P＜0.001）。

3 讨论

本研究定量描述了医生防御性医疗行为倾向现状，并采用结构方程模型探索了医生的医患环境感知与防御性医疗行为倾向的关系。调查结果显示，医生积极防御性医疗行为倾向与医患互动、制度环境和文化环境存在正相关关系，与对患者行为态度评价无关。消极防御性医疗行为倾向与医患互动、对患者行为态度评价文化环境存在负相关关系，与制度环境存在正相关关系。

3.1 医生对患者行为态度的评价对消极防御性医疗产生负向影响，不对积极防御性医疗产生影响

医生对患者行为态度的评价越高，消极防御性医疗倾向越少，而与积极防御性医疗行为倾向无关。消极防御性医疗行为的产生与医生对医疗风险的担忧密切相关[12]。病理因素、心理因素、环境因素、社会因素以及患者的个体差异都是医疗风险的潜在影响因素[13]。其中患方因素的影响不可忽视，患方期待值过高、患者的文化程度、性别和年龄等群体特征、过度维权的意识以及患者的经济收入和医疗服务费用之间的矛盾都会给医生带来威胁[14]。当医生接诊患者时会对患者的病情、就医态度及配合程度做一定评价，若患者的就医行为及态度较差导致医生对该患者的评价倾向于可能对自身造成医疗纠纷或医疗风险，医患之间的信任被打破，医生个体出于自然人和理性人的判断做出保护自身利益的行为决策，选择更保守的治疗方式，产生防御性医疗行为。反之，若患者尊重医生、主动配合，医患关系的信任基础得到巩固[15]，医生未感知到医疗风险的威胁，则不会主动做出损害患者利益的诊疗行为，消极防御性医疗倾向减少。而积极防御性医疗行为广泛存在于医生群体中，医生相较于损害患者利益的消极防御性医疗行为更愿意采取耐心的沟通和解释、详细的病情记录等积极的防御性医疗行为[16]。同时，积极防御性医疗行为符合医生的职业道德准则。因此，无论医生对患者的评价如何，医生群体会更倾向于选择积极的防御性医疗行为。

3.2 医患互动对医生的消极防御性医疗产生负向影响，对积极防御性医疗产生正向影响

在诊疗过程中，医患互动的心理及行为越多，医生越少产生消极防御性医疗行为倾向，而更多产生积极防御性医疗行为倾向。互动的主要形式是一种交换，医患互动强调将来自医生的“医学声音”和来自患者的“生活世界声音”两种语言进行同一意义域的对话，在医患互动的过程中，医患双方不断进行信息的给与和获取[17]，通过恰当的符号传递、充足的互动时间、有效的沟通和良好的角色扮演来构建医患之间良好的信任关系和医生群体的高心理安全感。高水平的心理安全感可以建立起医生处理病情以及医疗风险的自信，降低采取自主防御的心理和行为[18]。同时在良好的医患互动过程，通过信息最大化交换，协助医生做出切合患者病情的医疗决策，患者治愈疾病的根本需求也得到满足，有效地化解医患矛盾与纠纷，提升医疗服务质量并增强了患者信任[19]，减少了消极防御性医疗行为的选择。因此，若医生和患者都可以在诊疗过程中对话语进行控制或对互动结果进行控制，形成良好的医患互动和沟通，构建出积极的医患关系和诊疗模式，加强医患之间的信任和了解，医生则会倾向于选择以患者利益为导向的积极防御性医疗，而不是选择消极防御性医疗。

3.3 外部文化环境对医生的消极防御性医疗产生负向影响，对积极防御性医疗产生正向影响

良好的外部文化环境会减少医生的消极防御性医疗，而增加积极防御性医疗。文化、个性和社会是生活世界的3个组成部分。通过对文化背景的解读和判断，行为主体产生判断言行的主观认识以协调个体行动，在和他人的互动、交流和合作中丰富和发展行为动作[20]。防御性医疗作为一种被扭曲的交往关系，其产生也受社会舆论、社会文化等外部文化环境的影响。在多疑多患的医疗关系中，医患之间的信任链接被冲淡，同时随着社会流动的加快和患者维权、健康意识的增加，社会信任感的缺失进一步导致医患信任缺位成为一种社会现象。媒体对于医疗事件的负面报道和社会舆论的偏差导致患者对医生产生不信任的心理，使得医生出于自我保护心态选择以更谨慎的态度对待患者，弱化自身的经验和职业道德，而选择以疾病为导向的诊疗方法以降低风险，从而产生防御性医疗行为。

3.4 外部制度环境对医生的消极防御性医疗和积极防御性医疗都产生正向影响

外部制度环境对医生的消极防御性医疗和积极防御性医疗行为倾向都产生正向影响，即制度越完善，越少产生防御性医疗行为。医疗关系的外部制度可以分为两个层面：一是医疗政策，该方面是指对整个医疗环境产生影响的法律因素；二是政府、医保和社会共同组建的医疗环境的第三方监管机制。无论是积极防御性医疗还是消极防御性医疗，本质上是医疗行为主体在风险感知和政策背景的强制规定下产生的一种“权力自利”或“医疗资源自惠”，防御性医疗的出现与制度环境密不可分。现代情境下，以医保制度、医疗制度、医院规章为代表的制度系统的完善，虽然进一步保护了患者权益，但同时也给医生在无形之中传递了风险信息[21]。在制度环境的潜移默化影响下，医务工作者的认知和行为产生利己的影响，因此产生了防御性医疗行为。

因此，一方面从外部政策及文化环境入手，建立公平、完备的法律环境，既要做到约束医生行为以保护患方利益，也要做到保护医生的权益。完善医疗纠纷处理体系，建立第三方专业的医疗纠纷处理小组，减少医生遭受医疗纠纷的风险，同时注重医疗文化的建设，通过文化活动或媒体宣传积极的医疗价值观。而对于医生个体，以真诚态度和直白语言与患者进行交流，注重医患之间的平等交流和信息交换，以及医患双方在医疗过程中的共同参与，加强医患互动。对于患者，了解基本医疗常识，主动配合诊疗过程和相信医生的诊断，减少医生对患者产生不良评价和印象的可能。防御性医疗是文化、制度、行为主体等多方共同作用的结果，从多角度制定治理策略才能更好地规避消极防御性医疗，真正达到医疗活动治愈疾病的目的。