二维盆底超声评估盆膈裂孔前后径与盆腔器官脱垂的关系

刘丹，赵白桦，文烈明

中南大学湘雅二医院超声诊断科，湖南 长沙 410011；

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜组织异常造成盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍，主要症状为阴道口肿物脱出，可伴排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者生命质量。我国成年女性症状性POP发病率达9.6%[1]。肛提肌支持功能受损是POP的重要病因，膨大的盆膈裂孔是POP的疝出通道，盆膈裂孔扩张是POP发生及术后复发的独立危险因素[2-3]。因此，盆膈裂孔的生物学测量在POP的诊疗与研究中有极其重要的意义。盆膈裂孔扩张程度评估主要依赖三维/四维超声成像[4-5]，但其需要高端仪器和专业人才，难以普及。常规二维经会阴盆底超声（transperineal ultrasound，TPUS）测量盆膈裂孔前后径（anteroposterior hiatal diameter，AP）与三维盆底超声测量的盆膈裂孔面积的线性相关良好，且AP与POP症状相关，可作为衡量盆膈裂孔扩张的参数[5]。本研究拟进一步探索AP与POP程度的关系，确定二维TPUS测量AP在POP评估中的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年7月—2019年5月因POP或下尿路症状在中南大学湘雅二医院就诊，并接受国际尿控协会盆腔器官脱垂量化系统（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）临床检查和规范盆底超声检查的262例女性。纳入标准：①无盆腔盆底肿瘤；②无盆腔盆底理疗史、放疗史或手术史；③无盆腔盆底外伤史；④无盆腔盆底结构畸形。排除标准：①无临床POP-Q评估记录；②无盆底超声图像资料。本研究经本院医学伦理委员会批准（2020-038）。

1.2 仪器与方法 患者的临床资料与超声测值由不同医师采用双盲法收集。POP-Q分级由泌尿妇科专业医师按照POP-Q评价系统[6]操作并记录。在最大Valsalva动作下（至少持续5～6 s）评估器官下降或膨出，测量阴道前壁点（Ba）、阴道后壁点（Bp）及子宫最低点（C）与处女膜缘的距离，位于处女膜缘以下为“+”，处女膜缘以上为“-”；测量阴道总长度（tvl）。将POP分为0～IV度：0 cm为0度即无POP，-3～-1 cm为I度脱垂，-1～+1 cm为II度脱垂，+1～（tvl-2）cm为III度脱垂，＞（tvl-2）cm为IV度脱垂。

TPUS图像采集由2名有5年盆底超声经验的医师完成。使用GE Voluson E8、E10超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率6 MHz。患者排尿后取截石位，将探头放置于会阴，获得标准盆底正中矢状切面并记录Valsalva动作下（至少持续6 s以上）的动态图像[7]，存储3个以上图像用来后处理。回放图像获得最佳Valsalva动作下图像，在二维盆底正中矢状切面测量AP，即从耻骨联合的后下边缘到肛直角后方耻骨直肠肌前缘的最短距离（图1A）；同时测量膀胱、子宫和直肠前壁的最大下降位置（图1B）。超声诊断明显POP标准[8]：膀胱最低点低于参考线10 mm为明显膀胱膨出；宫颈最低点低于参考线0 mm为明显子宫脱垂；直肠壶腹最低点低于耻骨联合15 mm为会阴体过度活动，如伴有直肠壶腹部向阴道后壁呈袋装突出超过10 mm为直肠壶腹膨出。抽取20例患者，由2名医师分别测量超声数据进行重复性检验。

图1 于最大Valsalva动作下进行TPUS图像采集。A为于盆底正中矢状切面测量AP：从耻骨联合后下缘到肛直角后方肛提肌的前缘；B为测量膀胱颈部、宫颈最低点和直肠壶腹最低点与耻骨联合后下缘参考线间的距离

1.3 统计学分析 使用SPSS 26.0软件。符合正态分布的计量资料用±s表示，采用独立样本t检验分析。使用单因素方差分析评估AP与POP的关系，并用受试者工作特征（ROC）曲线获得与POP相关的AP截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共获得237例有效数据。患者年龄35～84岁，平均（52.1±11.0）岁；体重指数18.9～28.2 kg/m2，平均（23.47±3.03）kg/m2。其中226例（95.35%）有经阴道生产史，经阴道产1～6次，平均2次。127例（53.58%）有阴道包块突出、坠胀感等POP症状，156例（65.82%）有下尿路症状，111例（46.83%）尿失禁。

2.2 POP临床评估结果 0度POP 51例（21.51%），I度POP 57例（24.05%），II度POP 49例（20.67%），III度POP 44例（18.56%），IV度POP 36例（15.18%）。II度以上阴道前壁膨出113例（47.68%），Ba中位数为+4（+1，+5）；II度以上子宫脱垂90例（37.97%），C中位数为+3.5（0，+5.0）；II度以上阴道后壁膨出62例（26.16%），Bp中位数为0（-1，+2）。II度以上单腔室脱垂42例（17.72%），II度以上多个腔室脱垂87例（36.71%）。

2.3 超声测值结果 重复性检验显示2名医师测量AP的组内相关系数为0.96（95%CI0.91～0.98）。

最大Valsalva动作下AP为37.10～97.90 mm，平均（61.33±10.71）mm，裂孔面积为9.58～47.04 cm2，平均（23.78±7.55）cm2。超声诊断无明显POP 72例（30.38%），明显POP 165例（69.62%），其中单腔室脱垂61例（25.73%），多个腔室脱垂104例（43.88%）。明显膀胱膨出102例（43.04%），膀胱最低点平均值为（-29.70±19.27）mm；明显子宫脱垂148例（62.44%），宫颈最低点平均值（-11.87±23.39）mm；会阴体过度活动74例（31.22%），直肠壶腹膨出2例（0.84%），直肠壶腹最低点平均值（-23.13±9.32）mm。TPUS明显POP的AP值（67.90±9.57）mm较无明显POP的AP值（56.25±7.36）mm增大，差异有统计学意义（F=52.00，P＜0.001）。

2.4 AP与POP的相关性分析 AP与POP-Q脱垂分级的关系见表1。POP程度越严重，AP测值越大。

表1 TPUS测得AP与POP-Q分度的关系（mm）

ROC曲线显示AP与POP-Q II度及以上POP存在显著相关性[曲线下面积为0.85（95%CI0.81～0.90）]，与TPUS明显POP也有显著相关 [曲线下面积为0.87（95%CI0.83～0.92）]。以AP=6.0 cm为截断值，预测POP-Q II度以上POP的特异度为76.0%，敏感度为74.5%（图2）；预测TPUS明显POP的特异度为81.0%，敏感度为75.5%（图3）。AP与POP严重程度呈正相关，AP＜6.0 cm与0～I度POP相关，6.0 cm≤AP＜6.5 cm与II度POP相关，6.5 cm≤AP＜7.0 cm与II～III度POP相关，7.0 cm≤AP与IV度POP相关（r=0.61、0.47、0.56、0.41，P均＜0.05）。

图2 AP预测POP-Q II度以上POP的ROC曲线

图3 AP预测TPUS明显POP的ROC曲线

3 讨论

POP是中老年女性常见疾病，现代盆底医学用船在坞中的比喻解释POP的病因：把盆腔器官比作船，把盆底肌肉比作水，把盆筋膜韧带比作泊船的缆绳；水的浮力不足或者缆绳断裂会导致船下沉，即POP是由于盆底肌肉或筋膜韧带等支持组织功能缺陷所致。肛提肌群是盆底最主要的支撑结构，肛提肌裂孔即盆膈裂孔是器官脱垂的通道，肛提肌损伤所致盆膈裂孔扩张与POP的严重程度高度相关[3-4]。测量盆膈裂孔的大小是定量评估盆膈裂孔的扩张程度、测定肛提肌生物力学特性的最基本方法[9]。盆膈裂孔面积越大，器官脱垂程度越严重[10-11]。但是，盆膈裂孔面积的测量需要使用三维/四维超声与较高档的超声仪器，且对操作者技能有较高的要求[12-14]。随着我国人口老龄化以及新的生育政策的实施，盆底功能障碍患者数量急速增加，而高端仪器和人才供不应求。

二维盆底超声在盆底正中矢状切面评估POP，操作简单，可使用普通超声成像仪器和最常用的腹部凸阵探头，无需增加设备投入，易于开展。AP的测量重复性好，且既往研究表明AP与盆膈裂孔面积线性相关良好，与临床POP-Q症状相关[5]。本研究进一步证实，AP与器官脱垂的严重程度相关。根据AP与POP-Q分度的关系，可以推断最大Valsalva动作下AP不超过6.0 cm提示盆膈裂孔无明显扩张，对应0～I度POP；6.0～6.5 cm提示盆膈裂孔轻度扩张，对应II度POP；6.5～7.0 cm提示盆膈裂孔中度扩张，对应II～III度POP；7.0 cm以上提示盆膈裂孔重度扩张，对应IV度POP。因此，应用二维盆底超声测量AP间接评估盆膈裂孔扩张简单易行，可作为POP评估中初步筛查盆膈裂孔扩张的方法，在POP评估中有重要意义。

本研究的优势：①应用二维超声测量AP，易于操作且不依赖高端仪器，更有利于盆底超声的推广，也有利于患者在基层接受筛查，助力三级分诊的实施，具有普遍的临床应用价值。②提出通过测量AP判断裂孔扩张程度的临界值，且与临床POP-Q分度相对应，操作简单，实用性强。

本研究存在以下不足：①AP与器官脱垂程度的关联并非绝对。部分无POP女性的盆膈裂孔生物学参数不在正常范围内，而另一些有POP女性的裂孔生物学参数正常[15-16]。POP通常受到很多因素的影响，如生育史、年龄、绝经状态及肥胖等[17-18]，这些因素均可能充当异常解剖结构和POP关系的混杂因素。主要混杂因素之一可能是裂孔横径，在肛提肌撕脱时尤为明显[19-20]。②研究对象选取有盆底功能障碍症状的女性，未纳入无症状女性，可能存在选择偏倚。③目前中国女性POP的超声诊断临界值尚无明确的专家共识，超声诊断“明显POP”的参考值来自以西方女性为研究样本的文献；这可能会影响AP对“明显POP”的预测效能，但不会改变AP与POP程度的相关关系。

总之，AP≥6.0 cm提示盆膈裂孔扩张大，可能发生POP；且AP与POP严重程度相关，AP测值越大，POP严重程度越高。二维盆底超声测量AP简单易行，在POP筛查和评估中有重要的临床应用价值，值得广泛推广。