全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系的构建

康 颖，陈 渊

天津医科大学总医院，天津 300000

全腔静脉-肺动脉吻合术又称Fontan 手术，是临床治疗复杂型先天性心脏病的重要手术方式，将病人上腔静脉和下腔静脉的血流连接到肺动脉上以纠正病人缺氧症状的一种手术，该手术难度大、风险系数高，且下腔静脉与肺动脉连接后会引起下腔静脉压不同程度的升高，增加腹部脏器静脉回流阻力，导致体循环静脉压升高，进而引发血栓、低心排血量综合征、房性心律失常等多种并发症[1-3]，所以，围术期需要精心的高质量护理，以减少术后并发症发生风险，降低术后死亡率。《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》中强调要建立完善的护理质量控制和持续改进机制，不断提高护理工作质量，凸显了护理质量控制的重要性[4]。护理质量是医院整体服务质量管理的核心，也是其重要的组成部分，评价护理质量则是协调和控制护理过程、规范护理服务的核心要素[5-7]。目前，我国尚未统一全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理标准，也缺乏围术期护理质量控制的相关研究。本研究对大量文献进行回顾分析，经德尔菲函询法构建全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系，旨在为全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量的提升提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网、万方数据库、维普网、护理学及医学相关文献累计索引（CINAHL）、PubMed、加速康复外科协会（ERAS Society）、美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、Joanna Briggs Institute（JBI）循证护理数据库、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、Cochrane图书馆及科学引文索引数据库（Web of Science）等国内外各大数据库及苏格兰院际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国国立临床诊疗指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等指南网站。中文检索词包括：“Fontan 手术/全腔静脉-肺动脉吻合术/全腔静脉-肺动脉链接术”“护理质量/质量管理/护理质量评价”，英文检索词包括：“Fontan surgery/total vena cava pulmonary artery anastomosis/total vena cava pulmonary artery linkage surgery”“nursing quality/quality management/nursing quality evaluation”，检索时限为建库至2022 年11 月30 日。共检索到相关文献754 篇，排除会议论文、视频文献、重复发表的文献，再将剩余文献进行标题、摘要滤过，最后纳入有效文献18 篇。

1.2 形成全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系初稿

1.2.1 证据分级评价

依据《JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)》[8]中证据的设计类型将纳入的文献进行分级，1 级表示最高级别，5 级表示最低级别。文献质量评价由2名经过循证护理培训的成员完成，当不同来源的证据结论有冲突时按照最新发表权威文献和（或）循证证据优先原则进行处理。

1.2.2 半结构化访谈

选取我院心胸外科医护人员12 人进行访谈，包括3 名医生、8 名手术室护理人员和1 名护士长；主任医师2 人，主任护师1 人，副主任医师1 人，副主任护师5 人，主管护师3 人。对医生的访谈提纲：“您认为全腔静脉-肺动脉吻合术术中有哪些关键点？”“您认为全腔静脉-肺动脉吻合术术中哪些环节是影响病人术后恢复的重要因素？”“您认为全腔静脉-肺动脉吻合术术中医护配合方面有哪些指标可以纳入护理敏感指标体系？”“全腔静脉-肺动脉吻合术后可能出现的并发症有哪些？”对护士的访谈提纲：“您认为全腔静脉-肺动脉吻合术前需要准备的护理工作有哪些？”“您认为全腔静脉-肺动脉吻合术术中、术后应该注意的护理要点有哪些？”“您认为影响病人全腔静脉-肺动脉吻合术后恢复的因素有哪些？”“您认为全腔静脉-肺动脉吻合术围术期的护理应该以什么为主线？”访谈结束后对访谈结果进行整理和分析，并结合文献分析结果初步形成全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系初稿。

1.3 专家函询

1.3.1 编制函询问卷

函询问卷主要包括3 部分。1）问卷说明：主要写明本研究的目的和意义。2）正文部分：包括前期研究初步形成的评价指标、判断依据及赋值栏目，1 分表示不重要，5 分表示非常重要，每个指标后均有“修改意见”栏，专家有不同意见或建议时可在此栏填写。3）专家情况调查表：包括专家学历、职称、工作年限、现工作情况及对本研究的熟悉程度等，熟悉程度设置有“非常熟悉”至“不了解”5 个层次，由专家自行评估并填写。

1.3.2 遴选函询专家

专家纳入标准：在心胸外科临床医疗、临床护理和（或）护理管理方面具有10 年以上工作经验；目前在国内三级甲等医院工作；具有副高级及以上职称，且获得副高级及以上职称至少3 年。综合评估专家在本领域的权威性和学术水平后，经过筛选最终选定15 名专家进行函询。

1.3.3 进行专家函询

通过E-mail 或微信向函询专家发送函询问卷。函询结束后，统计各项指标的重要性评分和变异系数（CV），删除CV＞0.25 和重要性均分＜3.5 分的指标。对专家提出的修改或增加的指标，根据专家在“修改意见”填写的修改意见，小组成员讨论后对指标进行修改和完善，之后进行第2 轮专家函询，请专家再次对所有指标的重要性进行评分并提出修改意见。要求2 轮函询在6 周内结束，函询结束后，小组成员对函询结果进行整理，根据修改意见对指标进行修改和完善。

1.4 统计学方法

函询结果双人录入Excel 系统，采用SPSS 25.0 软件进行数据统计和分析。专家积极程度和权威程度分别用问卷回收率和专家权威系数（Cr）表示，一般权威系数＞0.7 即认为专家权威性较高；采用肯德尔协调系数（Kendall's W 值）和CV 表示专家意见的协调程度和集中程度，Kendall's W 越大，CV 越小，表示函询专家的意见协调程度和集中程度越高。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 函询专家基本情况

15 名专家中，男5 人，女10 人；年龄45～50 岁6 人，50 岁以上9 人；本科3 人，硕士9 人，博士3 人；副高级职称6 人，正高级职称9 人；工作年限15～20 年4 人，21～30 年7 人，30 年以上4 人；工作性质：临床医疗5人，临床护理8 人，护理管理2 人。

2.2 专家的积极性和权威性

第1 轮函询发放15 份问卷，全部回收，回收率为100.00%；第2 轮函询发放15 份问卷，回收问卷14 份，回收率为93.33%，说明函询专家的积极性较高。专家权威系数取专家熟悉系数和判断系数的平均值，2 轮函询的专家权威系数分别为0.896 和0.923，说明所函询专家的权威性较高。

2.3 专家意见的协调程度和集中程度

第1 轮函询指标重要性均分为3.79～5.00 分，CV为0.000～0.150；第2 轮函询指标的重要性均分为4.12～5.00 分，CV 为0.000～0.142，均＜0.25。2 轮 函询 的Kendall's W 值 分 别 为0.194 和0.256（均P＜0.001），说明2 轮函询专家意见的协调性较好，意见趋于一致。

2.4 专家函询结果

2.4.1 第1 轮专家函询结果

第1 轮专家函询中共提出5 条修改意见，具体见表1。

表1 第1 轮专家函询指标修改建议及原因分析

2.4.2 第2 轮专家函询结果

经过2 轮专家函询，最终构建的全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系包括3 个一级指标、6 个二级指标、47 个三级指标，见表2。

表2 全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系内容

3 讨论

3.1 构建的全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标的必要性

全腔静脉-肺动脉吻合术是治疗复杂型先天性心脏病的主要手术方式，手术难度大、风险系数高，而由于该类病人多为婴幼儿，进一步加大了手术难度，术后下腔静脉压的升高、呼吸机的使用等均可引发血栓、感染、低心排血量综合征等多种并发症的发生[9-12]，无论对于手术医生还是手术护士来说，全腔静脉-肺动脉吻合术均是一项技术和心理双重挑战的手术，不但要求医护双方有强大的心理素质，技术精湛，而且在遇到紧急突发情况时还需要有很好的应变能力[13]。目前，关于该手术围术期高质量护理的报道较少，也未检索到统一的围术期护理准则，而本研究构建的全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系可以为该手术的围术期护理要点提供指导，有助于全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量的提升，降低术后并发症发生风险。

3.2 构建的全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标科学、可靠

护理质量敏感性指标的建立有助于促进护理服务的规范化和标准化，不仅能提高各级护理工作人员的临床护理质量，也能为病人安全提供保障，促进护理质量持续改进[14-16]。1969 年，美国学者Donabedian 首次创立“三维质量结构”理论，已成为目前国际公认的质量评估模型[17]。本研究在查阅大量国内外文献的基础上，经过对相关人员的半结构化访谈初步制定了全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系初稿，按照德尔菲专家函询法进行了2 轮专家函询。合理选择函询专家是建立科学、可靠、全面的指标体系的关键[18-19]，本研究函询专家选择的原则是综合评估其在该领域的权威性、临床经验、理论知识及对研究问题的熟悉程度。本研究2 轮函询的专家权威系数分别为0.896 和0.923，问卷回收率分别为100.00% 和93.33%，说明专家的积极性和权威性较高；2 轮函询的Kendall's W 值均有统计学意义，说明2 轮函询专家意见的协调性较好，意见趋于一致，有效保证了本研究结果的可靠性。

3.3 构建的全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标的临床应用

本研究最终构建的全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系包括3 个一级指标、6 个二级指标、47 个三级指标，指标的重要性均分为4.12～5.00分，CV 为0.000～0.142，均＜0.25，内容涵盖了心胸外科人力资源分布、各项规章制度及术前、术中和术后的护理要点、并发症等方面的内容，可以真实、准确、系统地反映心胸外科整体护理水平，同时也为医院管理部门的专科护理质量评价和管理提供了参考和依据，有助于医院专科护理质量的持续改进和提升。此外，该护理质量评价指标体系的构建还可以为心胸外科专科护理提供关键指导，如全腔静脉-肺动脉吻合术是将病人上腔和下腔静脉的血流连接到肺动脉上，只有保证了肺动脉充足的血流供应才可改善病人缺氧症状，降低低氧血症发生率，而病人术后体位可以影响其氧合状态。查阅大量资料显示，病人术后1～3 d 可采用上身抬高45°、下身抬高30°的“V”字型体位[20-22]，因为这种体位可促进腔静脉血回流，使血液由腔静脉顺利到达肺动脉，进而改善病人氧合状态，待病人生命体征平稳后，再将其改为正常的卧位或半卧位。

4 小结

本研究构建的全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系科学、可靠，包括3 个一级指标、6个二级指标、47 个三级指标，内容全面。但是由于专家联系方式的获取有一定的限制，本研究函询专家数量有限，这或许也对纳入指标有一定的影响，故而该指标体系应用于临床后，仍需在临床实践中不断完善，以构建更科学、更合理、更适合临床的护理质量评价体系，促进专科护理质量的持续提升。