急性呼吸窘迫综合征病人标准化肺康复方案的构建

周 俊，郭 华

新乡市中心医院（新乡医学院第四临床学院），河南 453000

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是在短时间内发生的急性、弥漫性的炎症性肺损伤，临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭，严重感染、创伤、休克等均可导致该病的发生，是严重威胁人类生命安全的急性重症呼吸系统疾病[1]。因肺部炎症反应导致肺毛细血管通透性增高，肺泡腔渗出液增加导致肺水肿形成是其主要病理改变[2]。建立人工气道、进行有创机械通气可改善ARDS病人通气障碍，缓解呼吸肌疲劳，但长时间机械通气可降低病人氧合指数，引发呼吸机相关性肺炎或深静脉血栓等并发症，不利于病人后期康复[3]。肺康复是在对呼吸系统疾病病人病情进行全面综合评估后制定的个性化的综合康复措施，其目的是缓解或控制因通气障碍引起的系列症状，减轻疾病对病人心理及呼吸功能障碍的影响，最终促使病人建立长期健康的生活行为[4-5]。目前，关于ARDS 病人肺康复的研究虽有报道，但康复方案缺乏系统性，也没有统一的标准化康复方案。因此，本研究在回顾性分析大量相关国内外文献后，通过专家函询，构建ARDS 病人标准化肺康复方案，旨在为ARDS 病人肺功能康复提供指导。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

由我院呼吸科和重症监护室（ICU）医生及护士共6 人组成研究小组，其中呼吸科医生和护士长各1 人，护士2 人，ICU 医生和护士各1 人；副主任医师2 人，副主任护师2 人，主管护师2 人。副主任医师和副主任护师各1 人负责联系函询专家，并协助编制专家函询问卷；另1 名副主任医师和副主任护师负责进程监督和质量控制；主管护师负责文献的检索、质量评价和编制专家函询问卷。

1.2 文献检索

计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、医脉通、DeepMedTM、中国生物医学文献数据库（CBM）、护理学及医学相关文献累计索引（CINAHL）、苏格兰校际指南协作网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、PubMed、美国国立临床诊疗指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、加拿大安大略省注册护士协会官网、国际指南协作网（International Guide Collaboration Network，IGCN）、Joanna Briggs Institute（JBI）循证护理数据库、科学引文索引数据库（Web of Science）等数据库和指南相关网站，中文检索词包括：“ARDS/呼吸衰竭”“肺康复/早期肺康复/阶段性肺康复/肺康复方案”，英文检索词包括：“acute respiratory distress syndrome/respiratory failure”“lung rehabilitation/early lung rehabilitation/staged lung rehabilitation/lung rehabilitation plan”，检索时限为建库至2022 年7 月31 日。文献类型包括指南、专家共识、推荐实践、证据总结、临床决策、系统评价、Meta 分析等，共检索到相关文献1 124 篇，剔除视频论文、会议论文、无法获取全文、重复发表、研究设计有误的文献，题目相同的文献保留最近发表的1 篇，最终纳入有 效 文 献10 篇，其中 指 南2 篇[6-7]、专 家共 识2 篇[8-9]、循证 实践1 篇[10]、临 床 决策4 篇[11-14]、Meta 分 析1 篇[15]。文献等级质量评定依据《JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014 版)》[16]，1～5 级对应的文献证据等级从高到低，等级越高表明研究设计越严谨，当不同来源的文献证据结论有冲突时以最新发表的权威文献作为评估依据。根据对参考文献的分析和评估，形成ARDS 病人肺康复方案初稿，包括4 个方面，共57 个条目。

1.3 专家函询

1.3.1 设计专家函询问卷

函询问卷包括问卷说明、专家情况调查表和正文3 部分内容。问卷说明主要写明编制本问卷的目的和意义；专家情况调查表除专家年龄、职称、从业年限、性别等一般资料外，还包括对本研究内容的熟悉程度，分为非常熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉；正文部分是函询问卷的主题，里面详细写明了ARDS 病人肺康复方案的所有条目，每个条目后面有“形成该条目的依据”“重要性赋值”和“修改意见”栏，“形成该条目的依据”主要是为了告诉专家在ARDS 病人肺康复方案初次函询问卷中保留该条目的理由，重要性赋值分为“非常不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”5 个选项，分别对应1～5 分，专家对某项肺康复方案有异议或有其他建议时可在“修改意见”栏填写。

1.3.2 遴选函询专家

专家纳入标准：在呼吸科或ICU 从事护理、护理管理或临床工作10 年以上；硕士及以上学历；副高级及以上职称，且获得副高级职称至少3 年；目前仍在国内三级甲等医院从事相关工作。

1.3.3 实施专家函询

将编制好的专家函询问卷通过微信或E-mail 发送至专家，第1 轮函询结束后，研究小组成员对各项肺康复条目的重要性赋值进行登记，并计算变异系数（CV），删除重要性均分＜4.0 分和（或）CV＞0.25 的条目，根据“修改意见”栏内的修改建议或意见对条目进行讨论、修订和完善，之后形成第2 轮函询问卷，进行再次函询。当专家意见趋于一致时结束函询。函询结束后，小组成员对函询结果进行讨论、分析、修改，最终形成ARDS 病人标准化肺康复方案。

1.4 统计学方法

函询结果双人录入Excel，采用SPSS 25.0 软件进行数据分析，分别用问卷回收率和专家权威系数（Cr）表示专家积极程度和权威程度，权威系数用专家熟悉系数和判断系数的算术平均数表示，一般权威系数＞0.7表示专家权威性较高；用肯德尔和谐系数（Kendall's W值）和CV表示专家意见的协调程度和集中程度，Kendall's W值越大，CV 越小，代表所函询专家的意见协调程度和集中程度越高，一般CV 应≤0.25。肺康复方案各条目的重要性采用平均分表示，通过层次分析法构建判断矩阵，确定各康复条目权重。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家一般资料

本研究共纳入15 名专家，来自北京、河南、山西、江苏、上海、河北、山东等地区，其中男5 人，女10 人；学历：博士7 人，硕士8 人；年龄（56.66±6.29）岁，其中45～50 岁6 人，50 岁以上9 人；职称：副高级职称7 人，正高级职称8 人；工作年限（26.62±4.03）年，其中15～20 年3 人，21～30 年9 人，＞30 年3 人；工作性质：临床医疗4 人，临床护理8 人，护理管理3 人。

2.2 纳入文献的证据等级（见表1）

表1 纳入文献的证据等级

2.3 专家的积极性和权威性

共进行了2 轮专家函询，问卷回收率均为100%，说明函询专家对本研究的积极性很高。2 轮函询的专家熟悉系数分别为0.867，0.883，判断系数分别为0.840，0.860，权威系数分别为0.853 和0.872，说明函询专家在该研究领域的权威性较高，函询结果可信。

2.4 专家意见的协调程度

2 轮函询的Kendall's W 值分别为0.286 和0.313（均P＜0.001），说明函询专家的意见协调程度较高，专家意见趋于一致。

2.5 专家函询结果

第1 轮专家函询条目重要性均分为3.82～5.00 分，CV 为0.016～0.294。根据条目的重要性均分、CV 和专家提出的意见和建议，小组成员经过讨论分析后，最终决定删除3 个条目、增加3 个条目、修改4 个条目。1）删除“合理使用镇痛药”以及第1 阶段、第2 阶段的“适当的神经肌肉刺激”条目，因为“疼痛管理”已经包含“合理使用镇痛药”，而神经肌肉电刺激虽然是肺康复训练技术策略之一，但并不是ARDS 病人第1 阶段、第2 阶段肺康复的必须策略，为了避免康复过度，建议删除。2）增加3 个条目：“身体机能恢复和生活质量评价”条目下增加“肌肉功能和肌肉强度”；“第2 阶段（适用于氧合指数100～200 mmHg、循环相对稳定的病人）”条目下增加“适当的床上和床边的活动锻炼”；“肺康复过程中注意事项”条目下增加“在肺康复过程中，若病人病情恶化或出现危及生命的并发症时，立即停止肺康复训练”。3）修改4 个条目：“肺康复效果评价”条目下“呼吸功能”和“循环功能”修改为“呼吸功能（氧合指数、呼吸频率、肺功能等）”和“循环功能（血压、心率、心排血量等）”，专家认为呼吸功能和循环功能是肺康复过程中需要重点评估的指标，根据其变化可以指导病人下一步康复计划，所以尽量明确具体评估项目；“第1 阶段（适用于氧合指数＜100 mmHg、循环不稳定的病人）”条目下“呼吸机呼气末正压（PEEP）模式，低潮气量高PEEP 通气，延长呼吸机通气时间”修改为“呼 吸 机PEEP 模 式，低潮 气 量（4～6 mL/kg）、高PEEP通气，PEEP 15～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），延长呼吸机通气时间”；“第2 阶段（适用于氧合指数100～200 mmHg、循环相对稳定的病人）”条目下“在第1 阶段基础上，适当增加潮气量，适当降低PEEP”修改为“在第1 阶段基础上，适当增加潮气量、降低PEEP，以潮气量6～8 mL/kg、PEEP 10～15 cmH2O 为宜”，专家认为第1 阶段肺康复采用低潮气量高PEEP 通气无误，第2 阶段适当增加潮气量、降低PEEP 亦无误，但应该准确指出潮气量和PEEP，才可起到较好的指导和参考作用。第2 轮专家函询无修改、删除条目，经过2 轮专家函询，最终形成的ARDS 病人标准化肺康复方案包括肺康复前评估、肺康复期间定期评估、分阶段实施肺康复和肺康复相关问题4 个方面，共57 个条目，见表2。

表2 ARDS 病人标准化肺康复方案

3 讨论

3.1 制定ARDS 病人标准化肺康复方案的必要性

ARDS 病情进展快，预后差，死亡率高，是严重威胁人类生命安全的急性重症呼吸系统疾病。肺康复的目的是缓解或控制因通气障碍引起的系列症状，最终促使病人建立长期健康的生活行为。研究显示，及时、合理的肺康复有助于改善病人氧合指数[17-18]，然而目前关于肺康复的研究多集中在慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人[19-20]，已有的ARDS 病人肺康复研究方案缺乏系统性。因此，本研究基于循证理念，查阅国内外相关文献，建立ARDS 病人标准化肺康复方案，可为ARDS 病人的肺康复提供更科学、系统的康复方案。

3.2 制定的ARDS 病人标准化肺康复方案的科学性和可靠性

本研究查阅大量国内外文献，基于循证理念，提取最佳证据，初步制定ARDS 病人标准化肺康复方案初稿，经过2 轮专家函询，整合专家意见，对纳入条目进行修订和完善，最终建立ARDS 病人标准化肺康复方案。保证专家函询结果可靠的前提是专家选择的合理性[21-22]，本研究选取的15 名专家分别来自北京、河南、山西、江苏、上海、河北、山东等地，地域覆盖较广，在一定程度上避免了因地域差异而导致的函询结果偏差。问卷回收率可以表示函询专家的积极性[23]，本研究2轮函询的问卷回收率均为100%，说明函询专家对本研究的积极性很高；2 轮函询的专家权威系数分别为0.853 和0.872，2 轮 函询Kendall's W 值均有 统 计 学 意义（P＜0.001），说明函询专家在该研究领域的权威性和意见协调程度较高，专家意见趋于一致，函询结果可信。最后，依据专家对肺康复条目的重要性评分，通过层次分析法构建判断矩阵，确定各康复条目权重，进一步明确了各康复条目的重要程度，有助于为ARDS 病人的肺康复提供明确的指导。因此，本研究制定的ARDS 病人标准化肺康复方案是科学、可靠的。

3.3 ARDS 病人标准化肺康复方案内容分析

本研究最终形成的ARDS 病人标准化肺康复方案包括肺康复前评估、肺康复期间定期评估、分阶段实施肺康复和肺康复相关问题4 个方面，共57 个条目，所有条目的重要性均分均＞4.0 分，CV 均＜0.20，内容系统、全面，肺康复方案具体、可行性高。明确了不同阶段肺康复的适用人群，并对每个阶段的肺康复措施进行了详细说明，更清晰地为ARDS 病人的肺康复方案提供了参考和依据。一般来说，每个条目对目标的贡献是不相同，这种贡献的大小可以用一个数度量，这个数就是权重，故而权重分析法的实质是一种定性分析和定量分析相结合的决策方法，通过对诸因素的分析、对比定量地给出各个因素对目标的贡献[24-26]。本研究一级指标中“分阶段实施肺康复”权重最大（0.425），说明准确地进行分阶段实施肺康复对ARDS 病人肺康复效果的影响是最大的，同时要注意肺康复过程中需要定期对康复效果进行评估，以指导病人下一步康复计划[27]。在“分阶段实施肺康复”条目下，第1 阶段、第2 阶段、第3 阶段的具体肺康复方法各不相同，但却有异曲同工之处，如呼吸机通气、呼吸道管理、体位管理和合理的肺复张，且3 个阶段下呼吸机通气、呼吸道管理均占有较大权重，说明无论对于哪个阶段的ARDS病人来说，呼吸机通气和呼吸道管理都是非常重要的，会对肺康复结果产生重要影响，这也与相关研究结果[28-29]一致。因此，对于ARDS 病人需合理选择呼吸机通气方式，并做好呼吸道的管理工作。

4 小结

本研究形成的ARDS 病人标准化肺康复方案包括肺康复前评估、肺康复期间定期评估、分阶段实施肺康复和肺康复相关问题4 个方面，共57 个条目，内容系统、全面，肺康复方案具体、可行性高。但本研究尚未进行临床实证研究，下一步将把该肺康复方案在临床应用，在临床实践中验证方案的有效性及可行性。