严重创伤病人术中低体温管理研究进展

马晓敏，付阿丹，陈 锐，张 静，张 怡

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院，湖北 430014

严重创伤是全球死亡的主要原因之一，占所有死亡的10%[1]。在国际上，严重创伤是分别导致中青年人群死亡和严重致残的第六大和第五大原因[2]，而低体温已被证明会加剧严重创伤病人的并发症发生率和死亡率。多中心研究发现，严重创伤后低体温的发生率为30%～50%[3]。国内一项横断面调查显示，全国术中低体温发生率为44.3%[4]。术中低体温可导致病人凝血障碍、心律失常、机体代谢异常、脏器功能衰竭、麻醉药物作用时间延长、术后麻醉苏醒延迟等风险[5]，对严重创伤病人尽早实施复温措施可以减少严重创伤病人的并发症和死亡率[6]。国外已开展严重创伤病人术中低体温管理的相关研究，但我国尚处于起步阶段。本研究以国内外文献为基础，对严重创伤病人低体温的概述、术中低体温影响因素、术中低体温评估工具、术中低体温管理内容等方面进行综述，以期为开展低体温相关护理实践提供参考。

1 严重创伤病人低体温的概述

低体温的定义是机体核心温度低于36 ℃，根据低体温严重程度分为3 级[7]：轻度低体温为34～＜36 ℃，中度低体温为32～＜34 ℃，重度低体温为28～＜32 ℃。中度和重度低体温发生比例较高，在一项回顾性研究中发现，36% 的创伤病人核心体温都低于34 ℃[8]。造成创伤病人低体温的主要原因包括低血容量性休克、肺部受损氧气供应不足、院前急救和住院期间暴露于低温导致热量持续损失、院外急救人员输入冷液体等[9]。此外，头部外伤病人的中枢体温调节受损等因素也会导致低体温。低体温是创伤病人面临的最严重威胁，往往预示着不良的预后和结局，和代谢性酸中毒、凝血功能障碍被称为创伤病人的“死亡三联征”[10]。低体温与创伤病人病死率增加呈独立相关，据报道，创伤病人冷暴露后核心体温低于34 ℃且无其他损伤时死亡率为21%，当机体温度低于32 ℃，死亡率高达100%[11]。此外，低体温创伤病人的输血需求、术后感染率、ICU 住院时间及呼吸机使用天数也常高于常温创伤病人[12]。因此，积极管理创伤病人低体温、改善病人预后和结局十分重要。

2 创伤病人术中低体温的影响因素

2.1 病人因素

研究表明，60 岁及以上病人发生术中低体温的风险较高，这可能与老年人体温调节功能下降有关[13-14]。随着年龄的增长，基础代谢率降低，机体耗氧量减少，血管收缩反应减弱，反馈性抑制机体产热，导致老年病人核心温度保持能力下降。关于大梯度范围年龄病人的低体温因素研究表明，年龄＞60 岁是评估术中低体温风险发生概率的重要因素[15]。国内外手术期低体温防治专家也达成共识，将年龄＞60 岁作为术中低体温风险评估因素之一[16]。Sefrin 等[17]认为，创伤病人年龄每增加1 岁，发生低体温的风险增加约3.5%。相关研究也证实，体质指数（BMI）与术中低体温呈正相关，低BMI 的病人肌肉和脂肪组织少，导致产热相对减少，对核心温度保暖效果差，是术中发生低体温的危险因素[13]。综上所述，对于年龄在60 岁以上或BMI 较低的创伤病人，术中要格外注意机体核心温度的变化，建议启动综合保温措施，谨防低体温的发生。

2.2 环境因素

手术室环境温度是影响创伤病人低体温的重要因素。手术室室温调节不及时、手术室温度较低、手术室麻醉复苏和转运等因素均可导致创伤病人体温下降[10]。研究表明，手术室环境温度低于23 ℃时，创伤病人难以维持正常的体温，低于21 ℃时，创伤病人发生低体温概率为100%[11]。相关研究发现，将手术室室温调节至24～27 ℃，是避免创伤病人术中发生低体温和寒战的有效措施[1,18]。在合理复温范围内，术中创伤病人体温每升高1 ℃，在重症监护病房的时间就会缩短31%。但有学者认为，手术人员站立工作，穿戴手术衣和橡胶手套，超过21 ℃的室温会降低手术人员的舒适度，影响手术人员的手术效率[19]。对此矛盾现象，大部分研究未给出说明，根据其研究方法来看，仍然选择调高室温，降低手术人员的温度需求。如何平衡病人和手术人员的温度需求，在满足创伤病人的复温要求下提高手术人员的工作舒适度仍需要继续关注。

2.3 手术相关因素

大量证据表明，麻醉时长与术中低体温的风险呈正相关[20-21]。麻醉诱导后，麻醉药物削弱了机体的体温调节能力，由于血流动力学的再分布，周围血管扩张使中心热量流向外周，机体产热量减少约1/3，核心温度在诱导后30 min 内可下降1 ℃[22]。Matsukawa 等[23]研究发现，麻醉第1 个小时体温下降了(1.6±0.3)℃。Langhelle 等[24]回顾性评估了1 292 例创伤病人的体温，发现麻醉和非麻醉病人体温差异明显(P＜0.001)，由麻醉引起的轻度低温可使失血量和输血风险分别增加16%和22%，并且严重影响创伤病人的预后，此外在维持麻醉期间存在明显的皮肤和器官暴露，也加剧了体温的流失。Roe[25]研究发现，肠暴露和开腹手术会引起显著的热损失。研究表明，较长的手术持续时间与核心温度下降相关(P＜0.05)[26]。除此之外，术中出血量也是影响病人低体温的危险因素[13]，出血量大，加剧核心体温丢失，低体温反向抑制凝血机制启动，从而增加术中出血量和输血的需求。因此，麻醉创伤病人应合理使用各种保温方法，以防止预期的热损失。

2.4 输血输液

接受大量液体和血制品的输入是导致严重创伤病人低体温的主要医源性因素[27]。有研究显示，静脉输注1 000 mL 液体或输入200 mL 血制品，核心体温可下降0.25 ℃[28]。同时，术中室温冲洗液＞1 000 mL 也被证明是全身麻醉手术病人发生低体温的风险因素，相关证据总结和指南均建议对创伤病人术中使用的液体进行主动复温[29-30]。

3 创伤病人术中低体温风险评估工具

创伤病人低体温的评估工具较多，如瑞士低温分期模型（the Swiss Staging Model for Hypothermia）[31]、主观判断量表-冷不适量表[32]（the Cold Discomfort Scale,CDS）以及国内学者涂加园等[33]编制的创伤病人低体温风险评估量表，都具有良好的信效度。但以上量表都是针对院外或手术室外的低体温评估，对于手术室的低体温评估并不适用，以下主要综述适用于手术室的低体温评估工具。

3.1 术中低体温风险评估量表

3.1.1 低体温风险评估量表

低体温风险评估量表由我国学者于海洋[34]研制，运用Meta 分析对成人术中低体温的危险因素进行全面整合，并结合手术室护理实践，构建了术中低体温评估量表条目池。该量表包含病人自身因素和医源性因素2 个维度，病人自身因素包括年龄、BMI、入室温度3个条目，医源性因素包括麻醉时间、麻醉方式、手术方式、手术时间、术中失血量、术中输血量、术中冲洗液量、术中补液量、术中新鲜冰冻血浆输注9 个条目。此评估量表采用Likert 2 级评分法，最低分为12 分，最高分为24分，其中12～14分为低风险，15～18分为中风险，19～24 分为高风险。经过检验，该量表的Cronbach's α系数和折半信度系数均大于0.7，表明该量表具有较好的内在一致性。但该量表缺乏临床实践研究，量表的灵敏度和特异性有待进一步验证。

3.1.2 成人术中低体温风险评估量表

该量表由柯稳等[35]于2022 年基于术中低体温风险预测模型研制而成，该量表包括术前风险评估和术中风险预估2 个维度。术前风险因素包括术前肠道准备、麻醉方式、美国麻醉医师协会（ASA）麻醉级别、手术方式、手术间洁净级别、手术间温度、皮肤消毒部位，术中风险预估因素分别为预估静脉输注冷液体量、预估术中冲洗冷液体量、预估手术时间。采用Likert 3 级评分法，得分15～16分为低风险，17～20分为中风险，＞20 分为高风险。经过检验，该量表的Cronbach's α 系数为0.780，表明该量表具有良好的信效度。但该量表仅做了单中心研究，有待进行多中心研究进一步验证该量表的可靠性和灵敏度。

3.1.3 成人手术病人术中低体温风险评估量表

该量表由我国学者李丽等[36]参考国内外文献编制而成，包含病人因素（年龄、BMI、ASA 分级、核心温度、并发症）、手术因素（手术类型、预计手术时间、预计术中冲洗液用量）、麻醉因素（麻醉方式、预计麻醉时间、预计术中输血输液量）、环境因素（手术间温度）4个维度，共12 个条目。其中11 个条目采用Likert 3 级评分法，1 个条目为附加选项，总分11～35 分，分数越高，低体温发生风险越大。量表的Cronbach's α 系数仅为0.610，表明该量表信度不高，作者认为可能与该量表条目较少有关。该量表特异度为0.652，灵敏度为0.707，提示低体温阳性预测率较高。量表的信效度较低，还有待进一步完善。

3.2 术中低体温风险预测模型

术中低体温风险预测模型是以影响术中低体温的相关因素为基础，结合统计学研究方法建立预测模型，确定主要因素与低体温发生概率定量关系的模型工具[37]。

3.2.1 腹腔镜手术病人低体温风险预测模型

我国学者普鹰等[38]于2019 年构建腹腔镜手术病人低体温风险预测模型，将有意义的单因素变量纳入多因素Logistic 回归分析，使用Hosmer-Lemeshow 验证模型的拟合度得出P=0.123，受试者工作特征曲线下面积为0.791，约登指数为0.867，灵敏度为0.600，特异度为0.867，模型有较好的预测性和稳定性。李丽等[39]于2022 年发表了运用随机森林算法构建的低体温预测模型，该模型确定了6 个重要参数，并对其进行单独和组合调优，最终确定参数的最优范围，根据病人的一般资料和手术信息对病人进行低体温分类预测，以随机森林模型预测精度的平均下降量对变量重要性评分进行排序，评分越高表示变量对模型的分类影响越大，该模型得出基础体温、手术间温度、BMI、手术时长等指标对模型分类的贡献度较高，是术中需要注意的变量。该模型受试者工作特征曲线下面积为0.792，模型外部验证灵敏度为78.74%，特异度为64.03%，准确率为72.20%，提示有较好的预测性和准确性。

以上2 个预测模型都对术中低体温的发生具有较好的预测性，普鹰等[38]构建的模型较全面地囊括了腹腔镜的手术病种，模型特异度较高，但其灵敏度较差，模型排除了BMI＞35 kg/m2或麻醉级别Ⅲ级的研究对象，普适性较差，一定程度上限制了模型的临床应用，且该研究纳入的手术类型和手术方式差别较大，同时缺乏外部验证，其研究结果还有待进一步的临床证实。李丽等[39]通过森林算法从人口学资料、手术、麻醉、环境等维度因素构建了腹腔镜手术病人术中低体温风险预测模型，该模型可以在多个复杂的因素中识别出重要的影响因素，灵敏度较高。但该模型的特异度较差，模型运用较复杂，不利于临床低体温的快速判断。该模型的临床对象仅限于1 所医院，未来还需进行多中心的研究，以不断验证和优化该模型的预测效果。

3.2.2 全身麻醉手术病人低体温风险预测模型

Kasai 等[40]于2002 年研制了全身麻醉大手术病人术中低体温风险预测模型，采用病例对照法分析862例全身麻醉大手术病人的人口学资料和治疗资料，构建了Logistic 风险回归模型，该模型灵敏度为0.815，特异度为0.830，临床应用于50例病人分析显示，风险率＞0.7 时病人易发生术中低体温，风险率≤0.3 时病人保持正常体温，模型准确度较好。Rincon等[41]采用Logistic风险回归模型对264 例全身麻醉手术病人进行分析，构建了低体温风险模型，验证后该模型受试者工作特征曲线下面积为0.82，准确性较好。2017 年，我国学者Yi 等[42]基于国内大数据库对3 132 例成人全身麻醉病人术中风险因素进行评估而建立了模型，是我国第一个量化术中病人低体温的评估工具，随后用830 例病人的临床数据验证了该方程，经验证该模型具有良好的整体准确性、良好的辨别能力和较强的校准能力。

3 项研究的全身麻醉手术低体温风险预测模型纳入样本量较大，都具有较好的预测性，但同时还存在各自的局限性。Kasai 等[40]研究采用回顾性病例对照法，具有较大的选择偏移风险，有学者建议前瞻性地采集病人的信息，运用队列研究推导概率预测模型，可降低偏移风险，提高模型的实证价值[37]。但查阅文献，未见相关队列研究和报道。Rincon 等[41]构建的模型局限性主要是仅进行了内部验证，未进行外部的临床验证，拟合优度和可信度还有待进一步验证。Yi 等[42]构建的模型是基于大数据评估建立的，并且进行了外部验证，具有良好的预测性和准确性，但该模型仅针对成年病人术中低体温的预测，且该模型外部验证仅限北京地区，于临床运用具有一定局限性，模型的实践价值有待进一步证实。建议国内手术室医务人员积极使用该模型，进一步验证该模型的稳定性，同时可以开展临床路径分析，探索各因子间的潜在作用。

4 创伤病人术中低体温管理

4.1 术中体温监测方式

国际上公认的测量核心体温方式包括口腔、腋下、直肠、膀胱、鼻咽、耳鼓膜、食道、颞动脉、肺动脉导管等。一项危重病人的低体温管理证据总结分析结果表明，鼻咽、食管、直肠、膀胱及肺动脉能较好地反映机体的核心温度，而口腔、腋下、鼓膜、颞动脉的温度监测往往低估了病人的核心温度[29]。对于严重创伤病人术中的体温监测方式选择，需要充分评估病人的创伤部位、手术方式、麻醉方式等[43]。WHO 指南指出，术中应该选择准确度高、创伤小、成本低同时也能反映病人脑温、血液温度的体温监测方式和部位[30]。对于没有鼻咽部损伤和手术的创伤病人，指南推荐采用鼻咽温的监测方式[30]。监测方法是将清洁的体温监测器探头深入到鼻咽上部1/3 的深度，约为10 cm，鼻咽温监测方法简单，可实时监测脑部温度和血液温度。研究证明，鼻咽探头测量是围术期准确反映核心体温的方法[6,44]。对于有鼻咽部创伤和鼻咽部手术的病人，指南推荐采用膀胱温测量核心体温[30]。相关研究也表明，膀胱温度与鼻咽部温度一致性和相关性较好[45]。综上所述，重大创伤病人的体温监测方式的选择要充分考虑该病人的特殊性，选择最合适最有效的监测方式。

4.2 术中复温目标

指南指出，当严重创伤病人体温低于36 ℃时，应尽早采取积极主动的复温措施，维持创伤病人体温在36～37 ℃[30]。对于重度颅脑损伤的病人不建议早期进行全身低温治疗，推荐核心体温维持在（37.0±0.5）℃。研究指出，合适的复温速度对于手术病人是十分重要的[46]。复温速度过快会导致周围血管迅速扩张，心、脑、肾等重要脏器血供减少，血液温度快速回升后，初始低温血液短时间大量回流到身体核心部位，会加剧核心体温下降；复温过慢则会加重低体温对机体的损害。Carson[47]报道指出，轻度低温病人复温速度建议为0.3～1.2 ℃/h，重度低温病人复温速度推荐为3 ℃/h。另外一篇有关低温的证据总结建议复温速度以0.5～2.0 ℃/h 最为合适[29]。尽管在复温速度具体数值上各位学者存在不同看法，但总体数值差别不大，都建议在复温目标时间内逐步恢复病人的核心体温。

4.3 术中低体温复温干预措施

目前手术室对于低体温病人的复温措施主要包括被动外部复温、主动外部复温及主动内部复温3 种措施[1]。被动外部复温措施主要是去除手术病人潮湿的衣物，减少病人术中皮肤暴露。主动外部复温措施主要有：在麻醉诱导前，将手术室室温调节至25～27 ℃，使用茧对流变暖系统对创伤病人手术床进行预保温；在术中体温维持阶段，麻醉医生开启呼吸道热交换器增加吸入气体的温度，巡回护士使用升温毯或空气加温仪调节温度至37 ℃维持体温，头颈及四肢用保暖垫或无菌巾包裹，以减少热量流失[48]。主动内部复温措施包括输血输液加温和静脉输注氨基酸，输血输液加温用加温仪将术中输入的液体和血液加温至36～37 ℃，腹腔冲洗液加温至40～42 ℃，冲洗时注意在腹腔停留3 min，使热量充分吸收至腹腔。研究发现，在全身麻醉作用下，氨基酸的产热作用是平常的5 倍，氨基酸能在一定程度上避免体温的流失[49]。值得注意的是，在执行复温措施期间，要根据病人的低体温等级选择合适的复温措施。建议轻度低温的病人选择创伤小的复温技术逐步复温；若病人低体温难以纠正，复温速度小于0.5 ℃/h 或出现低体温并发症时，建议启动主动复温措施。对于有自主灌注能力的低温创伤病人，可采取主动内部复温和主动外部复温相结合的复温措施。

4.4 术中复温风险管理

对于严重创伤病人来说，不管是主动体外复温还是主动中心复温，都是外源性的热量供给，由于严重创伤病人对热敏感下降，任何操作不当的复温过程都会给病人带来不必要的损伤，如局部皮肤热损伤和溶血等[16]。因此，护理人员在低体温复温过程中，要严格把控复温的风险，提高风险管理意识。1）特别关注术中升温仪的温度设置，不要将温度设置太高；2）加温液体和血液时不要超出设定点温度，有条件可以配备加温预警系统和可视温度计；3）加温血制品时，不建议红细胞采用水浴加温，输注3U 以上血制品应使用血液加温仪，复温时间不宜超过4 h，避免出现溶血；4）复温过程中应动态评估严重创伤病人的低体温状态，警惕病人出现寒战和竖毛等低体温的反应，在术中变换手术体位和术后转运时要缓慢轻柔，谨防诱发心律失常等低体温并发症的发生[1,28,30,38,50]。

5 小结

术中低体温将影响严重创伤病人的健康结局，手术室护理人员应重视此领域的研究。我国对于术中低体温的评估工具探究还处于起步阶段，国内学者研究的术中低体温评估量表和低体温预测模型尚未被广泛使用，且缺乏足够的外部验证来证明量表和模型的有效性、准确性和稳定性。未来亟须探索和验证我国学者术中低体温的评估工具的信效度、灵敏度及适用性，开展创伤病人术中低体温护理的相关教育培训及干预研究，促进低体温护理在我国的发展，改善严重创伤病人的健康结局。