肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标的构建

蒋 蕾，周 婷，李 莉，华 琳，蒋 妮，陶静楠，孙晓敏，严 梅，关琼瑶

云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院），云南 650100

护理敏感性结局指标即护理敏感性病人结局指标，作为结局测量线索的一种更为具体的个体、家庭或社区的状态、行为或感知，每个结局都有一系列的指标用来判断与结局有关的病人状态，为了能够测量，结局需要确定一系列更为具体的指标，即护理敏感性结局指标[1]。护理敏感性结局指标可以有效评估护理结局，在多学科合作模式中承担着十分重要的角色。化疗是持续遏制肿瘤细胞增殖及扩散的重要治疗手段，化疗药物在杀灭机体肿瘤细胞的同时对自身健康细胞也有损害，接受化疗的病人存在生理、心理等方面的多种不良反应[2-3]。化疗药物的特殊性决定了肿瘤化疗护理服务效果与病人结局有密切关系。病人化疗后症状越多、程度越严重，病人结局越差[4]。研究表明，并不是每个肿瘤化疗病人都能得到满意的结局[5]。通过标准化护理语言对病人结局进行测量能尽早帮助医护人员及时采取针对性护理，改善病人不良结局[6]。结局评价方法能通过客观、科学的数据持续、动态地反映病人的主观体验[1]，有利于病人得到持续、安全、高质量的护理服务，从而获得良性护理结局。奥马哈系统与护理结局分类(nursing outcomes classification，NOC)是目前最常用的2 种标准化护理语言，两者联合应用得到美国护士协会认可，在护理记录中的应用满意度高达67.3%，是2 种标准化护理语言成功联合应用的典型[7-8]。两种标准化语言目前已经在多个国家、多个病种中运用，被证实能够有效改善病人护理结局[9-12]。当前临床中缺乏对肿瘤化疗病人护理结局评价的研究，病人不良结局及护理质量得不到有效反馈。因此，采用标准化语言测量肿瘤化疗病人的护理敏感性结局，针对性实施护理干预，对改善病人结局具有重要意义。本研究聚焦病人化疗引起的常见并发症，以奥马哈系统及护理结局分类为理论依据，采用德尔菲专家函询法构建肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标并采用层次分析法计算各指标权重，旨在构建具有科学性、专科性、适用性的本土化肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标，为评价护理措施实施的有效性提供参考，进而提升质量，改善病人结局。

1 研究方法

1.1 成立课题小组

研究小组由7 名成员组成，包括护理部主任1 人、护理部副主任1 人、化疗专科小组长1 人、肿瘤生物治疗与化疗内科护士长1 人、临床护士2 人、护理专业研究生1 人。小组主要任务包括拟定研究主题、文献检索及文献研究、问卷制定及问卷调查实施、条目池的拟定、遴选函询专家、函询问卷发放及专家意见统计分析等。

1.2 肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标条目池的形成及初步修订

以奥马哈问题分类系统及护理结局分类为理论依据，通过文献研究初步拟定条目，参照第3 版《护理结局分类》，自设肿瘤化疗病人的护理敏感性结局现状调查问卷对肿瘤化疗病人进行调查，目的在于了解肿瘤化疗病人护理结局现状及病人需求。根据文献研究结果拟定条目池，以临床调研结果为实证依据，根据现状调查结果对前期文献研究初拟的条目池进行扩充与修订。问卷条目采用离散趋势法[13-14]进行筛选，删除标准差＜0.75 及变异系数(CV)＜0.15 的条目。符合筛选标准的条目经研究小组讨论后纳入肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标条目池，在此基础上开展德尔菲专家函询。

1.3 专家函询

1.3.1 确定函询专家

遴选全国三级甲等肿瘤专科医院及综合性医院护理管理、肿瘤护理、护理教育等相关领域专家24 人。专家纳入标准：本科及以上学历；中级及以上职称；从事肿瘤内科临床护理工作、护理管理、护理教育相关研究10 年及以上；专家具有积极性，愿意参与本研究。

1.3.2 编制函询问卷

函询问卷在前期研究所形成的肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标条目池的基础上编制而成，问卷包括情况说明、专家基本资料调查表及正文3 部分。问卷的正文部分所有函询条目重要性评分均采用Likert 5级评分法，1～5 分分别表示不重要、不太重要、一般、较重要、很重要，且在对应的一级、二级、三级指标下面设置删除及建议栏 ，专家可在此对具体条目提出修改或删除建议，也可建议增加条目。

1.3.3 实施专家函询

本研究共进行了3 轮函询，研究者通过微信和电子邮件2 种方式发放和回收问卷。在填写过程中与专家保持密切联系，及时解答疑问，确保问卷有效性。第1 轮专家函询中对研究内容熟悉程度选择“较不熟悉”或“很不熟悉”的专家在下一轮函询时不予纳入。根据各位专家对第1 轮函询问卷的反馈，研究小组对专家意见进行讨论，综合专家权威性及熟悉程度，参考相关研究文献资料，对指标条目进行修改、增删及合并，并作出详细说明，专家意见出现较好的集中性趋势则停止函询。指标筛选以同时满足变异系数＜0.25、满分率＞0.20、重要性均分＞3.50 分为指标纳入标准，结合专家意见和课题组讨论综合筛选[15-16]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0、Yaahp 12.0 软件进行数据统计处理分析。函询专家的一般资料采用频数及构成比进行描述；专家积极程度反映专家对所函询方向或问题的关心、感兴趣及愿意协作程度，采用问卷有效回收率表示，一般认为问卷回收率＞70%时专家具有较高的积极性[16-17]；专家权威程度采用权威系数(Cr)表示，反映专家在该领域内的代表性，用专家对本研究的熟悉程度(Cs)和专家对条目判断的主要依据(Ca)算术平均数表示，即Cr=(Cs+Ca)/2，一般认为Cr≥0.70 时专家权威程度较高[16-17]；使用变异系数衡量所有专家对单个指标评价的离散情况，使用肯德尔协调系数（Kendall's W 值）反映所有专家对全部指标评价的一致性，一般认为Kendall's W 值越大，变异系数越小，表明专家对指标一致程度越好，专家意见越协调[16]。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况

24 名专家中有20 人完成了3 轮函询，专家主要来自北京大学肿瘤医院、北京大学人民医院、复旦大学附属肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心、浙江省肿瘤医院、武汉市人民医院、四川省肿瘤医院、云南省肿瘤医院等11 个地区的12 所三级甲等综合医院及肿瘤专科医院。其中9 名专家为研究生导师，17 名专家为护理管理者；副高级及以上职称17 人；专家学历：本科13人，硕士10 人，博士1 人。

2.2 专家积极程度

3 轮函询问卷有效回收率均＞70%，且每轮均有专家提出建设性意见，专家积极性较高，具体结果见表1。

表1 专家函询问卷回收情况

2.3 专家权威程度

3轮专家权威系数分别为0.913，0.955和0.955，均≥0.7，说明本研究所选的专家权威程度较高。具体结果见表2。

2.4 专家意见协调程度

3 轮专家函询的变异系数为0.000～0.493，0.000～0.198 和0.000～0.154，Kendall's W 值见表3。

表3 专家函询指标协调程度

2.5 肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标筛选与修改

3 轮 专 家 函 询 中 分 别 有12 名、6 名、1 名 专 家 提 出了修改意见。第1 轮专家函询结束后参考专家意见及小组讨论结果对“消化水合”这项二级指标表述修改为“胃肠道毒性”，对“恶心频率/强度”等10 项三级指标表述进行合并调整；删除了“循环”等5 项二级指标和“味觉异常”等13 项三级指标；新增了“化疗后周围神经毒性”等2 项二级指标及18 项三级指标。第2 轮专家函询结束后参考专家意见及小组讨论结果对“排便及排尿”等3 项二级指标表述进行修改；对“牙龈疼痛/肿胀/出血”等3 项三级指标表述进行修改合并；删除了“满意度”等3 项二级指标和“皮肤瘙痒、皮疹”等3 项三级指标；新增了“预防摔倒行为”等8 项三级指标。第3 轮专家函询结束后所有指标均符合指标筛选标准，专家没有新增和删除建议，仅有1 名专家建议对“与家庭主要成员的关系和睦，能得到家庭的支持”三级条目有修改表述。最终形成的肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标包括4 个一级指标、13 个二级指标、43 个三级指标。一级指标包含生理、心理社会、健康相关行为及环境，二级指标包含与肿瘤化疗病人密切相关的胃肠道毒性结局、血液毒性结局及泌尿系统毒性结局等，三级指标包含恶心呕吐、腹泻、便秘等。

2.6 肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标权重的确立

根据第3 轮专家函询中专家对肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标各条目的重要性赋值，参照Saaty1-9标度法构建判断矩阵，并将数据录入Yaahp 12.5 软件计算各级指标权重系数，各级指标的一致性检验结果（CR 值）均＜0.1，结果详见表4。

表4 肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标专家函询结果

3 讨 论

3.1 构建肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标的必要性

肿瘤病人病情复杂、肿瘤护理专科性强，护士承担着观察病情、执行医嘱、症状控制、预防和减轻化疗副作用的重要任务[18-20]。对病人的护理结局状态进行测量，可帮助判断护理措施实施的有效性。目前临床缺乏规范、系统的定量评价指标体系，护理实践措施及护理效果作为与病人结局最为相关的指标，不能得到及时、有效反馈[21]。通过构建肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标，可以提高护理质量[22]。因此，本研究为临床一线护理人员提供一种通过测量病人结局对护理措施有效性进行评价的工具，弥补了传统护理质控重点关注过程质量控制而忽略病人结局的不足。

3.2 构建肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标的科学性和可靠性

本研究以奥马哈问题分类系统及护理结局分类为理论依据，通过文献研究拟定条目，对初步拟定的条目通过现状调查了解肿瘤化疗病人现存的护理结局进行实证研究，根据病人存在的结局对文献研究初步拟定的条目进行扩充与修订，结合临床护理经验及课题组讨论形成肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标条目池，使得整个研究具有较强的理论支撑。专家函询整体设计严格遵循德尔菲原则，每轮意见回收后均由研究小组成员对所回收的专家意见进行讨论和分析，做出修改和调整后进行下一轮函询。在整个过程中，课题研究小组进行了严格的质量控制，整个构建过程严谨有据。

德尔菲专家函询法作为一种重要评估和决策工具，专家的选择是决定研究成败的关键[23]。本研究选取来自全国各地三级甲等专科医院和综合医院的24名函询专家，硕士、博士研究生占45.83%，工作年限均在10 年及以上，高级职称占70.83%；专家对本研究内容有深入了解，确保了研究结果的可靠性。本研究3 轮函询专家权威系数均＞0.7，说明所选专家在本领域的权威性高，函询结果可靠；3 轮专家函询的Kendall's W值均＞0.2（P＜0.05），专家认同度高；3 轮专家函询的变 异 系 数 为0.000～0.493，0.000～0.198 和0.000～0.154，表明专家协调程度较好。因此，本研究通过德尔菲专家函询法构建的肿瘤化疗病人敏感性结局指标具有一定的科学性和可靠性。

3.3 肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标内容分析

本研究通过3 轮专家函询，严格遵循指标筛选标准，结合专家意见及小组讨论意见修改完善后构建肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标。最终构建的肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标包括生理、心理社会、健康相关行为及环境4 个一级指标、13 个二级指标、43 个三级指标。本研究以指标本身的重要性评分为依据，将函询专家的主观意见与量化的计算方法相结合，运用层次分析法进行指标权重的计算，使其更加符合实际情况，指标权重的分配具有客观性、合理性。各级指标的一致性检验CR 值均＜0.1，说明指标体系中的各指标均有较为满意的一致性检验结果。一级指标权重结果显示，生理指标在其中所占权重最大。肿瘤化疗病人存在诸多的生理领域问题，如胃肠道毒性、血液毒性、泌尿系统毒性、皮肤及黏膜毒性、癌痛、营养状态、化疗后周围神经毒性等，这些生理问题是肿瘤化疗病人的主要结局，也是护理质量管理的重点。这与马斯洛人类需要论[24]相符合，充分说明在化疗病人护理管理中躯体护理占据重要的地位。心理社会和健康相关行为权重相同，说明在肿瘤化疗病人中受化学治疗的毒副作用、并发症等因素影响，导致病人普遍存在焦虑、抑郁等负性情绪，负性情绪与健康相关行为相互作用，影响病人结局。这与张静术等[25-29]的研究报道类似。二级指标权重结果显示，权重排序前3 的分别是自我照顾与照顾督导、焦虑、卫生，说明函询专家对这3 个方面的关注度较高，对肿瘤化疗病人的自我照顾和督导高度关注和认可。近年来，随着肿瘤的发病率逐年上升，肿瘤已经成为慢性疾病中的一种，化疗后的近期、远期毒性监测需要病人及照护者具备自我观察、照护、主动报告的能力[30]。因此，病人居家自我照顾和照顾督导的能力在肿瘤化疗病人结局中的影响尤为重要，此与马戈等[31]理念一致。

4 小结

本研究基于文献研究，结合临床现状调查，采用德尔菲专家函询法和层次分析法构建肿瘤化疗病人护理敏感性结局指标，经过3 轮专家函询，确立的指标体系包括4 个一级指标、13 个二级指标、43 个三级指标，专家意见趋于一致，指标具有科学性及可靠性。本研究以病人的敏感性结局为主题，充分考虑病人感受，关注病人护理结局，真正体现了“以病人为中心”的优质护理服务理念。同时，结合肿瘤化疗护理的专科特点构建指标，突出肿瘤护理特色。但由于时间关系，构建指标尚处于初始阶段，在今后的研究中需要进一步加大样本量，对指标进行信效度检验后运用于临床，为下一步构建以护理结局为导向的护理质量评价研究奠定基础。