新加补阳还五汤在冠心病介入术后的临床应用

李栋，包红颖

(吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县医院，吉林松原 138000)

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，由于其发病率高、死亡率高，严重危害人类身心健康。随着国民经济的发展，人们饮食结构的改变及人口老龄化进程的加快，本病发病率逐渐升高，且有年轻化倾向，因此加强冠心病的防治和研究具有重要意义。目前，冠心病的主要治疗手段有药物、介入及外科手术，其中经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗冠心病的一种常用的介入技术，可解决冠状动脉狭窄和闭塞问题，改善患者临床症状，降低患者病死率，提高其生活质量。长期临床实践发现，部分介入术后规范服用西药的患者仍然不可避免地出现冠状动脉再狭窄、心绞痛复发等并发症，不仅给患者带来“二次伤害”，甚至威胁其生命安全，如何规避上述问题，改善患者的临床预后，提高治疗效果，一直是临床研究的热点和难点。随着中医药事业的大力发展和研究的深入，中医药被证实在改善冠心病介入术后患者心绞痛、提高生活质量等方面优势明显。笔者根据冠心病介入术后患者的主要病机，结合临床经验和相关文献，观察新加补阳还五汤在冠心病介入术后的临床应用，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年5月至2021年5月在吉林省松原市前郭尔罗斯蒙古族自治县医院心内科就诊的冠心病介入术后患者94例，运用Excel表将患者随机分为对照组和中医组，每组47例。对照组男27例，女20例；年龄50～77岁，平均(63.12±6.78)岁；PCI术前病变支数:单支病变、双支病变者分别为15、32例；合并高血糖、高血压、高血脂者分别为7、11、9例；美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级，Ⅰ级33例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例。中医组男30例，女17例；年龄45～70岁，平均(62.89±7.02)岁；PCI术前病变支数，单支病变、双支病变者分别为22、25例；合并高血糖、高血压、高血脂者分别为4、13、11例；NYHA 心功能分级，Ⅰ级27例，Ⅱ级15例，Ⅲ级5例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》[1]中相关内容。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参考《临床冠心病诊断与治疗指南》中冠心病的相关标准拟定:如劳累性心绞痛表现为劳累后短暂性胸痛发作，休息后疼痛可缓解，严重时休息亦可发作，并伴有大汗、气促等症状；发作时心电图多存在ST-T 段的缺血改变；经冠状动脉造影检查确诊为冠心病[2]。

(2)中医诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》中胸痹病的相关内容辨为气虚血瘀证[3]。主症:胸痛，胸闷；次症:心悸，气短，倦怠寡言，神疲乏力，自汗；舌脉象:舌体淡胖或有齿痕，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或沉弦；主症必备，兼具2项及以上次症，结合舌脉象即可诊断[3]。

1.3 纳入标准 符合上述冠心病诊断标准，且成功行PCI术；NYHA 心功能分级Ⅰ～Ⅲ级，左室射血分数(LVEF)≥35%；年龄40～80岁；了解本研究方案，并愿意积极配合；无认知障碍，且能交流沟通；签署知情同意书。

1.4 排除标准 急性心力衰竭者；合并严重感染、血液系统疾病、恶性肿瘤者；严重肝肾功能障碍者；妊娠、哺乳期女性；过敏体质，对本研究所用药物或成分过敏者；存在药物依赖者。

2 治疗方法

2.1 对照组 PCI 术后口服硫酸氢氯吡格雷片(Dr.Reddy's Laboratories Limited，国药准字HJ20180074，75mg/片)75mg，口服阿司匹林肠溶片(Bayer Health Care Manufacturing S.r.l.，国药准字HJ20160685，100mg/片)100mg，均为每日1次。持续治疗3个月。

2.2 中医组 在对照组基础上服用新加补阳还五汤。方剂组成:黄芪30g，丹参20g，党参片、茯苓各15g，当归、赤芍、川芎、白术、淫羊藿、桂枝、陈皮各10g，红花、地龙各6g。上述药物均由本院统一提供，混合后加水煎煮2 次，每次加水500 mL，取汁150 mL，将2次药汁混合后，分早晚2 次温服。气滞者，加瓜蒌15g，香附、枳壳各10g；胸痛较重者，加瓜蒌、薤白、延胡索各15g。连续服用3个月。

两组患者治疗期间积极治疗高血压病、糖尿病等基础疾病，同时低盐低脂饮食、戒烟酒等。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①中医证候积分:治疗前后对两组患者中医证候积分进行评估，按照症状无、轻、中、重程度，主症计为0、2、4、6分，次症计为0、1、2、3分，符合舌脉象各计1分，无为0分，最高为30分，分值越高表明症状越严重。②血脂水平:采集两组患者清晨空腹静脉血5mL，检测高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)水平。③安全性:治疗前后检测两组患者血、尿、便常规及肝肾功能、肌酸激酶等指标，同时统计有无恶心、呕吐等不适。

3.2 心电图疗效评定标准 显效:心电图恢复至正常范围；有效:S-T 段经3个月的治疗后回升0.05 mV，但未恢复正常，主要导联T 波变浅≥25%，或由低平转为直立，房室传导阻滞改善；无效:心电图与治疗前无明显差别；加重:S-T 段较治疗前下降0.05mV，T 波加深≥25%，或由直立转为低平等，出现异位心律等。

3.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件分析数据。中医证候积分、血脂水平采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。疗效结果采用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)中医证候积分比较 两组患者治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后中医证候积分均较治疗前下降(P＜0.05)，且中医组中医证候积分低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组冠心病介入术后患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

表1 两组冠心病介入术后患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较，△P ＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别例数治疗前积分治疗后积分中医组4719.88±3.5614.35±3.55△▲对照组4720.17±4.5617.44±4.23△

(2)血脂水平比较 两组患者治疗前HDL-C、LDL-C及TG水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者治疗后HDL-C 水平均较治疗前升高(P＜0.05)，LDL-C及TG 水平均较治疗前下降(P＜0.05)；且中医组HDL-C 水平高于对照组(P＜0.05)，LDL-C及TG水平均低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组冠心病介入术后患者治疗前后血脂水平比较(mmol/L,±s)

表2 两组冠心病介入术后患者治疗前后血脂水平比较(mmol/L,±s)

注:1.HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；TG，三酰甘油。2.与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别例数时间 HDL-C水平LDL-C水平 TG 水平中医组 47 治疗前 0.83±0.19 4.75±1.33 3.90±0.78治疗后 1.77±0.46△▲1.70±0.45△▲对照组 47 治疗前 0.79±0.14 3.12±1.01△▲3.88±1.12治疗后 1.20±0.41△4.70±1.25 4.03±0.88△2.30±0.67△

(3)心电图疗效比较 中医组总有效率为87.23%(41/47)，高于对照组的70.21%(33/47)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组冠心病介入术后患者心电图疗效比较

(4)安全性比较 两组患者均未出现血、尿、便及肝肾功能异常，亦无胃肠道等不适。

4 讨论

冠心病是由动脉粥样硬化导致血管狭窄、堵塞引起的心肌器质性缺血、坏死的一种心血管临床综合征，具有高发病率、高致死率的特性[4]。PCI是目前治疗冠心病的有效方法之一，但术后支架内血栓形成、冠状动脉再狭窄等问题不容忽视。PCI术后再狭窄病理过程复杂，机制尚未完全明确，普遍认为与血管内皮损伤、管腔炎性反应、平滑肌细胞增殖或迁移有关[5]。血小板功能抑制剂是防治PCI术后再狭窄的常用药物之一，代表药物有硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片等，可抗血小板聚集，改善心肌细胞血氧供应，在一定程度上预防和降低PCI术后再狭窄等并发症的发生，但仍有部分患者临床疗效不佳或存在明显不良反应。因此，寻找更有效的治疗方法具有重要意义。

中医无PCI相关记载，根据PCI术后患者出现胸闷、胸痛等症状，可将其归于“胸痹心痛”范畴，该病病机特点为本虚标实。PCI虽可畅通脉管狭窄、堵塞之处，使气血运行恢复正常，但未能改善本虚之候，同时手术有“破血”作用，易耗伤正气，加重本虚之证。正气不足，邪必所凑，气血无法调和，继而瘀血、痰浊内生。正如《医林改错》所言:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”诸邪交织，壅塞血脉，心失所养，脉管痹阻挛急，发为胸痹心痛。因此，治疗本病可从气、瘀立法，补通兼施，达到气行血运、血脉和利的目的[6]。本研究所用的新加补阳还五汤是通过对PCI术后患者的长期临床观察和研究，并基于以上认识，以益气活血为治则，在清·王清任创制的活血化瘀方——补阳还五汤的基础上研创而来，与原方相比，不仅具有益气活血的作用，还兼有补益心、肺、脾、肾之气的功效。因本病不仅存在心脉瘀阻的局部病变，还有全身阴阳、气血失调，故本方不仅注重调治心脏本身的病变，也兼顾对全身气血、阴阳的调和，充分体现中医“整体与局部并重”的治疗观。

本研究结果显示，中医组总有效率高于对照组，治疗后中医证候积分低于对照组，提示新加补阳还五汤对提高冠心病介入术后患者临床疗效、改善中医证候积分具有积极作用，与白延平等[7]研究结果一致。新加补阳还五汤重用黄芪大补元气，使气旺血行，祛瘀而不伤正，《本草求真》称黄芪为补气诸药之最。研究发现，黄芪具有扩张冠状动脉，保护心肌细胞，改善心功能，增加心排血量等多重作用[8]。当归补血活血，有化瘀而不伤血之妙，具有抗凝血、抗炎、促进造血等药理作用[9]。丹参活血化瘀、通脉止痛，《本草纲目》言其“活血，通心包络”，是治疗血瘀之心胸痹痛要药，研究显示，丹参可调节冠状动脉张力，保持心肌血流灌注，抑制血栓形成等[10]。川芎为血中气药，可祛除心脉瘀血，疏通心胸阻滞之气，其所含川芎嗪可通过阻断钙离子通道、调节血栓素/前列腺素Ⅰ平衡、拮抗内皮素等多种途径发挥改善微循环、抗血小板聚集、扩张冠状动脉等作用，从而达到改善冠心病心绞痛的目的[11]。赤芍苦平无毒，能行血中之滞，破凝滞之血。研究显示，赤芍具有抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化等作用[12]。红花活血化瘀，《本草衍义补遗》言红花“破留血，养血，多用则破血，少用则养血”，其水提取物和水溶性混合物可增加冠状动脉血流量[13]。气血的正常运行有赖于脏腑的相互协调，脾为气血生化之源，若脾功能失调，可影响气血运行，故加党参、白术、茯苓等补气健脾药。党参补中益气、健脾益肺，使宗气充沛而血脉畅行。白术补气健脾，茯苓健脾安神，与党参配伍，补脾益气之效更甚。桂枝温经通阳，与补气药配伍，增强振奋气血生化之力。淫羊藿补肾壮阳，可使元阳壮、心阳振，与桂枝相须为用，可益气温阳、活血化瘀通络。研究证实，淫羊藿能扩张冠状动脉，提高心排血量，增强心肌收缩力，同时具有降脂、降血压作用[14]。地龙通经活络，含有的水解蛋白酶可溶解血栓和动脉硬化斑块[15]。陈皮调理气机。诸药合用，共奏补气活血通络之功。血脂水平与PCI术后再狭窄的发生有关，刘恒友等[16]、阎志等[17]研究指出，PCI术后TC、LDL-C异常是PCI术后再狭窄的高危因素，如高水平LDL-C 会诱发炎性反应，损伤血管内皮细胞，使胆固醇沉积于血管壁。本研究结果显示，中医组治疗后HDL-C 水平高于对照组，LDL-C 及TG 水平均低于对照组，说明新加补阳还五汤具有调脂作用，可在一定程度上降低PCI术后再狭窄的发生风险。石磊等[18]在常规西药治疗基础上加用补阳还五汤加味治疗冠心病PCI术后气虚血瘀证，发现相较于单用西药治疗，加用补阳还五汤加味不仅能改善患者血脂水平，还可改善血液流变学。唐婉斯等[19]报道指出，补阳还五汤不仅可改善冠心病稳定型心绞痛患者脂质代谢，还可减轻炎性反应。

综上所述，新加补阳还五汤应用于冠心病介入术后临床效果较好，可有效降低患者中医证候积分，改善血脂代谢，且无明显不良反应，对促进患者康复有重要意义。由于本研究客观条件限制，尚未观察6min步行试验距离、肌钙蛋白等指标，疗效和预后相关的实验室指标欠全面，今后还需深入研究，为中医药在冠心病介入术后的应用提供更加强有力的循证医学证据。