内源性真菌性眼内炎1例

柳琳 贾辉钰 高军锋 牛媖 李强 蒲东会 金鑫 沈霄 张月梅 独刚 雷迅文

眼内炎是严重威胁患者视力的眼内组织感染性疾病，是眼科急症，根据病因可分为内源性和外源性眼内炎［1］。内源性眼内炎是由远处病灶的微生物经血液播散入眼而引起，占眼内炎的2%～8%，极为少见［2］。内源性真菌性眼内炎极易误诊，预后差，因此早期诊断和治疗至关重要。在真菌感染引起的眼内炎中白色念珠菌占首位，其次为曲霉菌［3］。在此，我们报道1例上尿路结石碎石手术后发生内源性真菌性眼内炎的病例。

患者男性，因“左眼视物模糊伴畏光、流泪20 d”就诊于当地医院，给予头孢唑啉钠（2 g/次，2 次/d）静脉输液治疗15 d 后，自觉视物模糊逐渐加重，转诊至我院。否认眼部外伤史及手术史，否认高血压、糖尿病等慢性消耗性疾病史。自诉反复口腔溃疡史。眼科检查：右眼视力1.0，左眼光感；眼压：右眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼19 mmHg。左眼球结膜充血，角膜水肿，前房积脓高约2 mm，瞳孔略散大，直径约4 mm，其余结构窥不入（图1A）。眼部B超示：左眼玻璃体混浊（图2A）。全身检查：体温36.6 ℃，胸背部散在皮疹，伴表面脓点。辅助检查：血常规：白细胞：14.34×109，中性粒细胞：9.16×109，尿常规：白细胞：2（+），白细胞计数19 个/μl。CD3-CD19+B 淋巴细胞29.0%，T 淋巴细胞计数、自身抗体、风湿病三项（ASO、RHF、CRP）、血沉、HLA-B27及TORCH均无异常，结核杆菌细胞免疫反应阳性，PPD试验阳性（++），骶髂关节及胸部CT未见明显异常。血细菌及真菌培养结果阴性，血β-D 葡聚糖阴性，尿细菌及真菌培养阴性。风湿科会诊后考虑白塞病诊断不能排外。依据会诊建议，给予糖皮质激素静脉冲击（甲泼尼龙琥珀酸钠1 g，3 d）及环磷酰胺（0.4 g，两周1 次）静滴治疗，眼局部醋酸泼尼松龙滴眼液点眼治疗（1 d 4次）。9 d后，患者眼部体征明显好转，前房积脓吸收（图1B），玻璃体混浊较前明显减轻（图2B），遂准予出院。院外继续口服激素（强的松60 mg，1次/d，1周减1片）及环磷酰胺（0.4 g，两周1 次）静滴治疗。之后患者未规律随诊。

图1 A示球结膜混合充血，角膜水肿，前房积脓高约2 mm，瞳孔略散大；B示结膜充血减轻，角膜清亮，前房积脓消失，虹膜限局性后粘连，晶状体混浊；C示球结膜混合充血，虹膜面新生血管，瞳孔限局性后粘连，晶状体混浊；D示晶状体后血管膜

图2 眼部B超：A示玻璃体混浊；B示玻璃体混浊较前缓解；C示左眼玻璃体混浊，球壁脉络膜低回声区（占位性病变不排）

2 个月后，患者因“左眼视物不见1 周”再次就诊。眼科检查：右眼视力1.0，左眼无光感；眼压：右眼13 mmHg，左眼13 mmHg。左眼混合充血伴巩膜压痛，前房深浅不一，周边虹膜膨隆，虹膜面散在新生血管，瞳孔限局性后粘连，晶状体密度高且膨胀，晶状体后新生血管膜形成，玻璃体黄白色混浊，余结构窥不清（图1C，1D）。眼部B 超显示：左眼玻璃体混浊，球壁脉络膜低回声区（占位性病变不排）（图2C）。结合B 超检查结果，不能排外左眼伪装综合征可能，因而进行常见肿瘤标志物筛查，其中CA199、铁蛋白（SF）（肿瘤类）、CA724 分别为107.4 U/ml（↑）、566.3 ng/ml（↑）、7.3 U/ml（↑）。但完善全身影像学检查后，未查及肿瘤病灶。为明确诊断，抽取患者左眼玻璃体液行相关检测，玻璃体液细菌及真菌涂片阴性，玻璃体液细胞因子：bFGF： 26.3 pg/ml，IL-8： 3881.3 pg/ml，VCAM： 44340.0 pg/ml，IL-6： 22945.5 pg/ml，IL-10：39.9 pg/ml，IL-10/IL-6 ＜ 1。宏基因二代测序：白色念珠菌核酸阳性。随后真菌培养结果回报白色念珠菌阳性。

至此，患者明确诊断为白色念珠菌性眼内炎（左眼）。详细追问病史，患者诉3年前因“肾结石”先于石河子市人民医院行双侧输尿管镜下钬激光碎石术并留置输尿管内支架管，术后无发热，但间断有腰痛及血尿，半年后复查尿路平片示右侧输尿管结石，于兰州军区兰州总医院再次行右侧输尿管镜下碎石术并重新行双侧置管，术中见右侧输尿管狭窄，尿培养示白色念珠菌阳性，但未给予抗真菌药物治疗，围术期给予头孢呋辛钠抗感染。半年后，拔除双侧输尿管内支架，但患者仍诉间断腰痛及血尿，无发热。于我院住院期间泌尿系CT 示：双肾多发结石，右侧输尿管上段结石及右侧肾盂、肾盏扩张积水，但血、尿培养真菌阴性。

鉴于该患者无眼部外伤史及眼内手术史，也无其他感染来源，考虑患者玻璃体腔白色念珠菌阳性可能为尿路念珠菌感染血源性播散所致。为了充分控制眼部感染，我们实施了左眼晶状体切除及后入路玻璃体切割术，术中见视网膜溶解坏死，进而对坏死的视网膜进行切除，同时玻璃体腔注入硅油，并根据药敏试验结果眼内注射两性霉素B（8 μg）1 次。术后检查，左眼视力无光感，眼压11 mmHg。角膜透明，晶状体缺如，玻璃体硅油填充，视盘残根（图3A、B）。

图3 左眼术后，A 示角膜透明，晶状体缺如；B 示玻璃体腔硅油填充，视盘残根

讨论内源性真菌性眼内炎因其临床表现酷似葡萄膜炎而常被误诊。在该病例中，患者于病程初期出现左眼视力下降、前房积脓，并伴有复发性口腔溃疡和胸背部皮损，结合风湿科会诊意见，考虑为左眼白塞病并给予激素、免疫抑制剂治疗，症状好转后出院。2 个月后患者视力进一步下降，眼部B 超提示占位性病变，筛查肿瘤标记物CA199、铁蛋白（SF）（肿瘤类）、CA724 水平均升高，但未发现全身原发肿瘤病灶。因伪装综合症诊断不能排外，抽取玻璃体液进行细胞因子及病原学检测，最终确诊为内源性念珠菌性眼内炎。

内源性真菌性眼内炎是尿路感染及尿路结石手术后的少见并发症，最常见的致病菌为白色念珠菌，以往报道的病例大多证实伴有念珠菌尿和（或）念珠菌血症，常发生于长期植入尿道支架、长期接受抗生素治疗以及免疫力低下的患者［4-8］。虽然该患者住院期间血、尿真菌培养阴性，不能支持患者眼内炎发生与其尿路真菌感染相关，但我们仍然认为该患者玻璃体内念珠菌来源很大可能为尿路念珠菌感染血源性播散，原因如下：患者住院期间泌尿系CT显示双肾多发结石，右侧输尿管结石及右侧肾盂、肾盏扩张积水。尿路结石、输尿管狭窄是念珠菌尿发生的危险因素，并且该患者既往存在念珠菌尿而未行抗真菌药物治疗，提示患者可能存在泌尿道念珠菌过量繁殖而未达到尿培养阳性标准；另外泌尿系CT显示右侧肾盂肾盏扩张积水，提示右侧肾盂内压力增高，存在肾盂静脉及淋巴管反流可能，肾盂静脉及淋巴管反流则可能使定植于泌尿道的念珠菌进入血液循环，进而进入视网膜脉络膜血管，引起眼内炎［9，10］。

因此，眼科及泌尿科医师应警惕尿路感染后真菌性眼内炎的发生，尤其是尿路手术前或术后真菌培养阳性的患者。虽然最新的流行病学资料显示，真菌血症患者发生眼内炎的比例大约为2.9%，并不推荐常规进行眼内炎筛查，但已有眼部感染症状的患者应及时眼科就诊，避免视力不可逆丧失［11］。

在以往对内源性真菌性眼内炎的诊断中多采用抽取房水、玻璃体液进行真菌涂片和培养的方法，但涂片方法检出率低，而培养所需的时间周期比较长。与常规病原学检测方法相比，PCR是一种更灵敏，更快速地诊断工具，PCR可将检测灵敏度提高18.6%［12］。相较于普通的PCR，基因芯片或宏基因二代测序可以实现对眼内液中存在的可疑病原菌的同时检测，缩短诊断时间，提高诊疗效率［13］。

治疗上，关于真菌性眼内炎行玻璃体切除的必要性和时机，目前仍有很大争议。有眼科医师认为手术治疗可快速去除眼内真菌载量，促进抗真菌药物在玻璃体腔内的弥散，降低视网膜脱离风险，最大程度保留患者视功能［14，15］。两性霉素B 因其抗真菌谱较广和所需杀菌浓度较低被广泛应用于抗真菌感染，玻璃体腔注射可保证眼内较高两性霉素B药物浓度，并且还可避免全身应用所带来的肾毒性。有研究显示潜伏在晶体囊袋内的真菌孢子是真菌性眼内炎复发的主要“元凶”［16］，因此，为了避免术后复发，我们在行玻璃体切除的同时切除了晶状体。

综上所述，我们认为详细的病史询问仍然是帮助眼科医师明确诊断的重要环节。眼内液检测有助于眼内炎病因诊断。基因芯片或测序技术可实现同一时间多种病原菌核酸检测，使眼内炎诊疗更加准确高效。玻璃体腔注射抗真菌药物及行玻璃体切割手术可清除眼内真菌，保留患者眼球完整甚至视功能。