儿童结膜囊肿11例临床病理分析

李强 周春菊 苏学刚 崔燕辉 白大勇

结膜囊肿是一种常发生于球结膜的半透明肿物，为眼部良性肿瘤，可分为先天性和后天性结膜囊肿。后天性结膜囊肿多由于炎症、手术、外伤等原因继发。文献认为其发生原因多是由于结膜上皮细胞碎片残留在球结膜下引起，而后上皮细胞增生并分泌粘液所致［1-5］。由于结膜囊肿较为少见，其具体机制及病理学特点鲜有报道。本研究对11 例在我院眼科收治的儿童结膜囊肿患者进行手术，术后标本送病理检测，现将其病理结果行分析。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例研究。收集2013年3月至2019年12月在我院眼科诊治的结膜囊肿患儿11 例（15 只眼）。男性7例，女性4例。年龄（79.18±22.77）个月（2 岁7 个月至10 岁7 个月）。其中先天性眼球震颤2例（其中1例伴间歇性外斜视），共同性内斜视术后1例，间歇性外斜视术后3例，残余性外斜视1例，连续性外斜视3例，先天性囊肿1例。

二、临床表现

11例儿童结膜囊肿患者为有结膜半透明肿物，1例呈多囊肉芽状，9例伴球结膜局部瘢痕及充血症状，使用激素类眼药水及非甾体抗炎眼药水局部治疗效果不佳，1例先天性囊肿无球结膜局部充血；裂隙灯显微镜检查，球结膜局部隆起，有边界，透明水泡样肿物，部分可见结膜瘢痕改变。

三、病理检查方法

本组11例肿物均行手术切除，10例标本均及时用10%的中性福尔马林充分固定，常规脱水、透明、石蜡包埋、3～4μm薄切片、HE染色，并加做特殊染色（PAS 染色）及免疫组织化学染色（CK、D2-40、MUC5AC），光镜下观察。免疫组化采用 SP 法。CK，MUC5AC，PAS，D2-40 均购于北京中杉金桥生物技术有限公司。操作步骤和抗原修复按说明书进行，设阳性及阴性对照。1 例行透射电镜检测：4%戊二醛-蔗糖添加二甲胂缓冲液中固定1 h，经0.2 mol/L 蔗糖添加二甲胂缓冲液中洗净8 h 后，1%锇酸-巴比妥醋酸缓冲液中固定1 h，梯度乙醇脱水，100%环氧树脂包埋，超薄切片机切片110 nm，经3%醋酸铀-枸橼酸铅双染色，行透射电镜观察，拍片。

四、细胞计数

在显微镜下（×40）取5个视野，分别计数每个视野，染色阳性细胞数，最后计算每组细胞中5个视野下MUC5AC 及PAS 染色阳性细胞均值，每组重复3次，记录本组染色阳性细胞均值。染色阴性为-；0-5个为+，弱阳性；6-10 个++，为阳性；大于10 个 +++，为强阳性。

五、统计学分析

杯状细胞使用PAS 染色及MUC5AC 染色方法的差异，采用配对样本的秩和检验，用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行统计学分析。

结 果

一、结膜囊肿患者的一般情况

11 例儿童结膜囊肿患者中，单眼发病10 例，双眼发病1 例。左眼内眦部3 例，左眼外眦部2 例，左下方球结膜1 例。右眼外眦2 例，右眼内眦1 例，右眼下方1例，双眼内眦1例。其中1例先天性结膜囊肿患儿生后1 岁时，家长发现右眼下方球结膜半透明肿物，无明显诱因，肿物逐渐增大。其余10 例患者均有眼外肌手术史。见表1。

表1 10例患者的一般情况

术中见所有结膜囊肿均位于球结膜下，与巩膜壁紧密粘连，呈半透明囊状，包膜完整，内含透明液体，其中1 例含淡黄色米浆样液体。均无毛发等皮肤附属器组织。10 例与眼外肌手术相关的结膜囊肿术中可见囊肿均位于球结膜瘢痕下，与肌肉止端及巩膜表面紧密相连。患者6 为先天性结膜囊肿，无眼外肌手术病史。

二、11例结膜囊肿的临床病理特征分析

10 例结膜囊肿患者术后行HE 染色、PAS 染色及免疫组化染色（MUC5AC、CK、D2-40），1例行扫描电镜检测。HE 染色可见：1 例囊肿内壁为扁平上皮，4 例为复层柱状上皮（3～5 层柱状上皮），5 例为最内侧1 层扁平上皮及基底部复层柱状上皮（3～5层柱状上皮）。其中2例上皮间可见典型杯状细胞。囊壁上伴纤维结缔组织，9 例（90%）囊壁伴有大小不等扩张的血管，其中5 例（50%）血管旁可见多量炎症细胞浸润。2 例可见囊肿与肌肉组织相连。1例囊液伴有炎症细胞浸润。

免疫组织化学染色结果：PAS 染色：3 例+，2 例++。MUC5AC染色：5例+，1例++。10例可见CK染色+++。10例可见D2-40染色+++。见表1，图1。

图1 结膜囊囊肿HE染色、PAS染色及免疫组化染色

1 例行透射电镜扫描可见：可见囊肿内壁扁平上皮细胞，可见细胞内黑色致密物质，及细胞核，未见明显细胞器，未见内质网及吞饮泡。见图2。

图2 患者11行透射电子显微镜检查

三、杯状细胞PAS 染色及MUC5AC 染色方法的统计学分析

杯状细胞使用PAS 染色及MUC5AC 染色方法的差异，用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计学分析，统计方法为配对样本的秩和检验（Wilcoxon），Z=-1.732，P=0.083，两种方法差异没有统计学差异。

讨 论

结膜是覆盖在上、下眼睑内侧和眼球前面的一层粘膜，容易受外界刺激的影响，形成肿物。结膜囊肿按发生时间可分为先天性与后天性。 先天性结膜囊肿与胚胎发育异常有关，一般发病年龄较早，随患者发育而增长；后天性的结膜囊肿按不同病因而定，与外伤、炎症、 寄生虫、外眼手术等有关［3］。目前文献中，儿童结膜囊肿报道较少。因此本研究收集了6年来在我院进行手术治疗的结膜囊肿儿童11 例进行分析。本研究发现儿童结膜囊肿与眼外肌手术显著相关，10例患儿曾行斜视或者眼球震颤手术，占90.9%。

目前文献认为结膜囊肿形成的原因有如下三类，其一由于结膜组织直接与外界接触，发生炎症反应及上皮性肿瘤的机会多，另外眼手术及炎症刺激等，增加了杯状细胞分泌导致形成囊肿。其二，球结膜组织内有淋巴管较多， 一旦手术造成组织的移位，受到阻塞即形成储留性囊肿，其表现为清晰透 明水样小泡，其三，外伤及手术导致的球结膜上皮细胞植入结膜上皮下可导致囊肿的形成［3-5］。囊肿的形成机制，鲜有报道。本研究发现10 例患者，HE 染色可见囊肿内皮多为柱状上皮，可伴有扁平上皮，90%可伴有大小不一的血管增生，说明囊肿的血供是丰富的。2 例伴有肌肉组织，说明囊肿和眼外肌密切相关，手术切除囊肿有可能连带部分肌肉组织。

细胞角蛋白（cytokeratin CK）主要分布于上皮细胞，是角质细胞中的主要骨架蛋白。研究发现细胞角蛋白（CK）具有极高的保守性和组织分化特异性，与上皮细胞的增殖分化密切相关。已得到证实的细胞角蛋白有20多种。CK可以识别绝大部酸性细胞角蛋白（I型）和碱性细胞角蛋白（II型），用于标记上皮和上皮来源的细胞［6］。本研究发现10 例均可见CK强阳性，不论扁平细胞，柱状细胞染色均为强阳性，因此可以确定囊肿内皮确为上皮细胞。

目前已证实存在于眼表的黏蛋白有MUC1、MUC2、MUC4、MUC 5AC、MUC5B、MUC7 和MUC16。眼表黏蛋白主要由结膜杯状细胞以及角膜和结膜上皮细胞分泌。MUC5AC 即是结膜杯状细胞分泌的一种大分子胶样黏蛋白。大量研究证实MUC5AC 可作为结膜杯状细胞的标志物［7-10］。本研究发现10 例患者中，6 例MUC5AC 染色阳性，多为弱阳性，而在HE染色只有2例可以看到典型杯状细胞，故许多杯状细胞并不呈现典型的酒杯状或者空泡状，需要进一步免疫组化才能确定。有4 例未见染色阳性，其余多为弱阳性，结合术中见多数囊内液为清亮液体，可能除了杯状细胞分泌粘液，囊内液还有其他来源。

PAS 染色又称碘酸雪夫染色，主要用来检测组织中的糖原和多糖物质，阳性反应，胞浆呈红色，阴性反应，胞浆呈无色。而结膜的杯状细胞可以分泌黏液，黏液主要包括糖蛋白、脂蛋白等，因此PAS能对杯状细胞进行初步的染色判断。本研究发现PAS染色：3 例+，2 例++，多数病例呈阴性或者弱阳性。说明囊壁细胞中分泌糖蛋白的细胞并不多见。2例囊肿与肌肉相连，横纹肌的PAS 呈强阳性，与文献报道一致［11，12］。

研究表明D2-40 是淋巴管的标志物，在人胚胎眼部可表达于结膜的淋巴管，也可表达于结膜和角膜上皮，角膜内皮，小梁网和视神经鞘。但虹膜表面和虹膜、睫状体不表达。在正常成人的球结膜中，基底细胞对D2-40具有免疫反应性，对结膜中的淋巴管，D2-40 具有免疫反应［13，14］。本研究发现10病例囊肿内壁D2-40 染色呈强阳性，除1 例为全层强阳性表达外，其余均为囊肿内皮基底细胞强阳性，这表明囊肿内壁和球结膜在D2-40 染色是相似的。10例病例中，仅1例表现出明显的淋巴管着染，其余均未见明显的淋巴管着染，但从HE 染色中可见7例淋巴管样组织，因此仅做HE染色判断是不足的。随着淋巴分子生物学的研究的极大进展，淋巴管特异性标记物如VEGF-C/D/VEGFR-3、LYVE-1、Prox-1 等陆续被发现［15］，因此近年来在结膜、角膜缘、泪腺和眼外肌中也发现了许多淋巴管。结膜中淋巴管标记物表达谱也有可能不止D2-40。在结膜囊肿病例中淋巴管阻塞所起到的作用尚需进一步研究。

正常结膜分上皮层和固有层，上皮2～5 层，各部位的厚度和细胞形态不尽相同。靠近睑缘处为不角化的多层鳞状上皮，球结膜为多层柱状上皮构成，而角膜缘部渐变为复层鳞状上皮。杯状细胞是单细胞黏液腺，多分布于睑结膜和穹隆部结膜的上皮细胞层内，分泌黏液。固有层含有血管和淋巴管，分腺样层和纤维层。纤维层由胶原纤维和弹力纤维交织而成，睑结膜缺乏。本研究发现囊肿上皮与球结膜上皮具有更多的相似之处，比如复层柱状上皮多见，CK 及D2-40 的染色也类似，但杯状细胞在本研究中较为少见，故PAS及MUC5AC染色多为阴性或者弱阳性，两种检测杯状细胞染色的方法没有统计学差异。患者6 为先天性囊肿，其含有较多的杯状细胞，PAS 及MUC5AC 染色均为阳性。2 例发现囊肿与肌肉相连，说明囊肿术中有可能会累及眼外肌。1例行透射电镜检查，发现扁平细胞一例，未见细胞内明显的细胞器，未见分泌泡，可能部分扁平细胞不分泌囊内液。但样本量太少，尚需更多的透射电镜检查，才能说明问题。

综上所述，儿童结膜囊肿病因多由眼外肌手术后继发所致，可伴有炎症性细胞浸润，囊肿内壁细胞以复层柱状上皮多见，含有少量非典型杯状细胞，与球结膜上皮有相似性，囊肿内淋巴管不多见。囊内液的具体来源尚需进一步的研究才能确定。