晶状体周围解剖结构与临床的关系

徐莎莎 武志峰

晶状体位于虹膜后表面和玻璃体前表面之间的眼后房，晶状体后表面和玻璃体前膜之间形成一个潜在的空间，即Berger间隙，晶状体与睫状肌之间由悬韧带相连。这些结构都与临床有着密切的关系，如有晶状体眼后房型人工晶状体植入术（implantable colamer lens，ICL）、白内障手术及晶状体脱位、青光眼、马凡综合征和葡萄膜炎等。

一、ICL

作为一种晶状体屈光手术，ICL手术与传统隐形眼镜和准分子激光上原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）等激光手术有所不同，该方手术采用“加法原则”，将人工晶状体植入人眼内，放置于虹膜后、自然晶状体前的睫状沟内，从而在不戴眼镜和不切削角膜的前提下实现矫正度数，且该手术具有可逆性［3］。下文将总结归纳以往的ICL文章，从ICL对屈光不正、圆锥角膜等疾病的治疗，以及睫状体脓肿对ICL的影响和ICL的自发性脱位几个方面进行阐述。

1.屈光不正 ICL 是治疗屈光不正的方法之一［4］，可以有效纠正近视［5，6］、远视［7，8］和散光［9］。近些年来，在原ICL基础上改良的ICL V4c在临床上被广泛使用，ICL V4c的特点是在其光学区有一个大小为360 μm 的人造中央孔，该孔能够促进房水的自然循环，从而达到营养自身晶状体的目的，因此患者无需在术前先行激光周边虹膜切除术，免除了激光虹膜打孔造成的疼痛和虹膜出血，且不影响术后的视觉质量［10，11］。许多临床研究已证实了ICL V4c在临床应用中的安全性、有效性、可预测性及稳定性［6，12，13］。最新的ICL V5、ICL V6已经在欧洲部分国家开展临床应用，ICL V5能更好的改善夜间视力，而ICL V6在治疗老花方面则更具有优势。

2.圆锥角膜 目前已有部分研究开始使用ICL 矫正与圆锥角膜相关的屈光不正，并证实这是一种很有前途的替代方法［14-19］。Hashemian 等的研究证实了ICL 矫正圆锥角膜相关屈光不正的有效性、安全性和可预测性，术后患者的屈光度能达到早期稳定，并在研究过程中保持稳定［20］。

3.睫状体囊肿对ICL 的影响 随着眼科检查设备的迭代，虹膜睫状体囊肿的诊断率也有了很大的提高。虹膜睫状体囊肿是良性囊肿，多数位于颞侧［21］，周等［22］的研究证实ICL植入可用于虹膜睫状体囊肿患者，也有其他研究得出了相似的结论［23，24］。

4.ICL的自发性脱位 虽然人工晶状体脱位在白内障术后的发生率并不多见，但仍有一些病例报道［25］。根据以前的相关研究报道，ICL 脱位的发生率约为0.2%～2%［26］。早期ICL 脱位通常继发于ICL 固定不良；自从实施连续曲线撕囊术以来，其发生率有所下降。后期自发地囊袋内脱位通常源于小带无力，而不是固定不足［27］。

二、白内障及晶状体脱位

白内障是全球第一位可逆性致盲眼病，目前主流的手术方式即白内障超声乳化抽吸术联合人工晶状体植入术，该手术的治疗效果显著，且能够保证患者的术后视力［28-30］。而Berger间隙和悬韧带在白内障手术中都发挥着重要作用。

1.Berger 间隙 Berger 间隙是晶状体后囊膜和玻璃体前界膜之间的潜在腔隙，其周围是直径8～9 mm的环状Wieger韧带，使晶体后囊膜和玻璃体前界膜紧密粘连。当各种外伤因素、个体因素或手术因素等造成Wieger韧带损伤、断裂时，Berger间隙会扩大或打开，积血、硅油小滴、颗粒物质等就易沉积于Berger间隙，而这是造成牵引性囊膜下混浊的重要原因［31，32］。目前对于Berger间隙的报道及临床研究较少。

使用先进的非侵入性光学技术检测白内障手术前后的Berger间隙是至关重要的，因为这些眼睛可能存在房水误导的风险［33］。Berger 间隙对于了解某些白内障手术中的玻璃体-晶状体连接及其并发症具有重要意义。目前已经有报道应用带有前段模块的光谱域相干光层析成像术（SD-OCT）发现人工晶状体患者存在Berger间隙，这是由于人工晶状体的界面比天然晶状体的界面更薄［2］。相较于SD-OCT，扫描源相干光层析成像术（SS-OCT）具有更长的波长和更大的扫描深度，因此更适合用于评估前玻璃体界面［34-36］。

Berger间隙的观测对于白内障手术意义非凡，除了能在白内障术中辅助后囊膜切开，还与一些白内障术后并发症有关，如玻璃体积血和晶状体后囊膜震荡等。

2.后囊膜切开术 关于Berger 间隙在白内障术中的临床应用， Menapace［37］曾尝试用曲安奈德冲洗悬韧带，以实现前段玻璃体脱离的目的。该手术可提高Berger 间隙的通畅性和可见性，以增强囊膜切开术的控制性和可行性，且该手术具有完整的前玻璃体膜作为眼前段和后段之间的主要屏障，故而对晶状体后囊膜和前玻璃体膜进行充分的成像是安全有效的PPLC 的先决条件［38］。同样，在儿童白内障手术中，为了避免玻璃体脱出和人工晶状体的不稳定，Berger 间隙的充分分离对于一期后囊膜撕开也非常重要［39］。

3.玻璃体积血 Wieger 韧带和Berger 间隙也可以解释白内障囊内摘除手术中玻璃体积血的存在［40］。Wieger 韧带的粘连会在拉扯白内障时产生拖曳前玻璃体的作用，导致玻璃体积血。在强度较小或年龄退行性变的粘连病例中，白内障的牵引会使Wieger韧带主动断裂，从而并不会导致玻璃体积血。

4.晶状体后囊膜震荡 Berger 间隙还可以解释一些硬核白内障手术中的晶状体后囊膜震荡，特别是在超声乳化手术的最后一象限中，生理盐水将穿过虹膜前表面、晶状体悬韧带和Petit 间隙［31］，再通过裂开的Wieger 韧带趋向Berger间隙，晶状体后囊呈波状隆起并接近超声乳化探头，有可能暴露后者，导致后囊继发破裂。在这种情况下，为了避免囊膜破裂，可以用黏弹剂填充囊袋以避开最后一个象限，从而避免囊膜震荡。

5.白内障手术对Berger间隙的影响 除了上述Berger间隙在白内障手术中的重要性外，白内障手术同样会对Berger间隙产生一定的影响。张等［41］的研究发现在白内障超声乳化术前，能通过SS-OCT 看到Berger 间隙的患者数仅占0.9%（2/223），且Berge间隙的宽度在各个方向均匀一致。但在术后，能看到Berger间隙的患者数升高到了19.7% （44/223），且形态各异，最大宽度多出现在角膜主切口的对侧区域。该文章考虑是术中的灌注压及液流冲刷对Wieger 韧带造成了损伤，进而引起Berger间隙形态的改变。林等［42］的研究也证实超声乳化白内障吸除术可损伤Berger间隙的正常解剖结构，导致术中前、后房内的液体和颗粒物质进入Berger 间隙，而结果提示存在悬韧带脆弱高危因素和超声乳化累计能量复合参数较高是导致术中Berger 间隙结构改变的主要危险因素。

三、悬韧带

晶状体悬韧带具有维持晶状体中心性和稳定性的作用，其过度松弛的状态与隐匿性晶状体不全脱位紧密相关［43，44］。一旦悬韧带出现异常，很可能发生晶体脱位或半脱位，对于人工晶状体而言，患者可能会出现术后视力不佳及相差等问题［45］。此外，因为悬韧带是弹性组织，具有一定的弹性，受到外力的作用后能延长，因此在白内障摘除联合人工晶体植入手术中需特别注意悬韧带的状态［45］。对于有悬韧带异常的欲行白内障的患者，应在手术中加用囊袋张力环，这样既可以防止人工晶状体的偏位，还能提高手术的安全性，又因为保留了完整的晶状体后囊，使得术后玻璃体脱出和视网膜脱离的发生率都得了降低。

四、青光眼

青光眼是和病理性高眼压相关的一种眼病，常导致视盘萎缩和视野缩小，是全球首位不可逆性致盲眼病［46］。其中的难治性或恶性青光眼的手术治疗方法中有一种睫状体分泌功能减弱性手术，通过破坏睫状突上皮细胞来降低眼压。此外，目前已有研究证实闭角型青光眼和色素型青光眼与晶状体悬韧带的状态有关。

1.难治性或恶性青光眼 睫状体分泌功能减弱性手术的剂量-效应关系难以评估，故术后并发症最严重，目前仅限于难治性或恶性青光眼的治疗，术式主要包括超声睫状体成形术、经巩膜睫状体冷冻术、睫状体光凝术等。

2.超声睫状体成形术（ultrasound ciliary body plasty，UCP） UCP 是一项创新的治疗青光眼的睫状体手术，它能够利用高强度聚焦超声（HIFU）精确定位睫状突，再通过可以控制的温度，破坏睫状体上皮细胞，从而减少房水的分泌，以达到降低眼压的目的［47-49］。相比于传统的治疗方法，UCP是非侵入性手术，此外UCP还具有可以量化、定位精准、更安全简便、术后反应轻微、并发症更少等优点［50，51］，以及可以明显或完全缓解病人的疼痛［52］。目前已有大量临床数据证实了UCP 治疗的安全性和有效性［53-58］，综合相关文献，还可发现UCP 降压效果最明显的是闭角型青光眼，继发性青光眼效果最差，开角型青光眼介于两者之间，而在青光眼的不同分期中，UCP 对高眼压症和早中度的青光眼患者疗效最佳［53，58-60］。相较于较其他类型的睫状体手术，UCP 的优势在于术后并发症的发生率更低［61］。

3.经巩膜睫状体光凝术（transscleral ciliary body photocoagulation，TSCP） TPCP降眼压的机制是利用激光破坏睫状体和血管，从而减少房水的生成，降低患者眼压。与睫状体冷冻术比较，TPCP 无需打开球结膜，手术更简单安全，不良反应和并发症更少，患者经受的痛苦也更小，在临床上已有取代睫状体冷冻术的趋势［62］。2020年Waldo 等［63］提出了使用微脉冲二极管经巩膜睫状体光凝术（MP-TSCP）治疗难治性青光眼，与传统TPCP 相比，MP-TSCP 的破坏更精确，安全性也得到了提升［64］，特别是对于开角型青光眼的治疗效果最明显［65］。现在已有研究证实了MP-TSCP的安全性［66］。

4.睫状体冷冻术 睫状体冷冻术是通过冷冻的方法破坏睫状体，从而减少房水、降低眼压［67］。睫状体冷冻术主要用于晚期青光眼［68］，现已逐渐被睫状体光凝术取代。

5. 闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma PACG） 2019年，中华医学会对原发性闭角型青光眼的分类进行了更改，新增了晶状体位置异常型，即晶状体和悬韧带前移，导致前房变浅、房角关闭从而引起的青光眼［69］。而晶状体位置异常通常与晶状体悬韧带异常紧密相关，当悬韧带异常引起晶状体脱位后，患者发生继发性青光眼的概率高达80%［69，70］。有研究发现， PACG合并近视的患者的屈光不正和浅前房深度有较大的关系［71］，而在眼轴不小于22 mm的浅前房患者或者闭角型青光眼中，晶状体悬韧带异常的发生率也较大，所以当临床上遇到这两种情况的患者时，需要额外关注其悬韧带的状态。还有一些研究证实，长前部悬韧带可能是PACG的危险因素［72，73］，以及悬韧带异常与小球形晶状体有关［74，75］。

6.色素型青光眼（pigmentary glaucoma PG） PG 在临床上较为少见，通常继发于色素播散综合征，主要临床特征是虹膜色素上皮受损，色素颗粒播散并在眼前段沉积［76］。色素播散综合征发病的基本因素是Wieger韧带和Berger间隙，虹膜-晶状体摩擦产生的色素也可在角膜中以Krukenberg纺锤体的形式沉淀，穿过小带逆行向Egger 线移动，并沿Wieger韧带边缘线性沉淀，构成Scheie’s 线。在某些情况下，所述色素可以环绕整个Wieger韧带，构成Zentmayer环［77-79］。

PG 还有一个典型的临床征象为虹膜透照现象，即虹膜表面的色素脱落后，可用裂隙灯在患眼虹膜上观察到的裂隙状缝隙［80］。有研究发现虹膜后表面色素减少可能与晶状体悬韧带有关［81］。Moroi 等［82］则报道了长前部悬韧带可能引起色素脱落播散，机理为悬韧带长入晶状体前表面，致使虹膜上皮受损。此外，还有部分研究认为虹膜的运动会和晶状体悬韧带之间产生摩擦，而摩擦则最终导致了色素播散和虹膜透照［83，84］。通过房角镜和超声生物显微镜（ultrasound biomicroscope UBM），我们能清楚地观察到虹膜后凹，Campbell等［81］认为虹膜的这种后凹在一定程度上增加了虹膜和悬韧带的摩擦。

五、其他

除了上述几种情况，晶状体周围结构还与其他多种眼科疾病紧密相关。

1.马凡综合征（Marfan syndrome MFS） MFS 是一种常染色体显性遗传的结缔组织病，据报道，超过54%的MFS患者合并眼部病变［85］，其中63%的患者有晶状体半脱位［86］。Faivre 等［87］的研究证实MFS 患者合并眼部病变的病理在于FBN1 基因的突变，该基因的突变会致使原纤维蛋白的结构异常，从而降低悬韧带的支持作用，引起各种晶状体脱位。

2. 葡萄膜炎 葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎，虹膜睫状体炎属于前葡萄膜炎的一种，是临床较为常见的一种致盲性眼病。此前临床上对葡萄膜炎的诊断通常需借助血管造影，但随着OCT的问世，为葡萄膜炎患者的诊断和随访提供了另一种安全有效的无创方法［88，89］，尤其是对造影剂过敏的患者。目前虹膜睫状体炎的主要治疗方法是药物治疗，包括激素、扩瞳药、抗生素和免疫抑制剂等。最新研究表明，地塞米松局部滴眼治疗的效果优于地塞米松全身用药治疗［90］。

3.玻璃体切除术（plars plana vitrectomy，PPV） 有学者发现PPV术后患者的悬韧带会增长，提示悬韧带有不同程度的损伤［91］。

六、总结

毫无疑问，OCT的出现使得晶状体周围结构在临床上的重要性得到了更多的关注，其中以Berger 间隙尤为明显，除了上诉Berger 间隙在白内障术中的应用，Seita 等［92］还借助OCT 发现了淋巴内皮细胞标记物波多普兰和LYVE-1 在Berger间隙内强烈表达，纤维蛋白1和2也均呈强烈阳性，故怀疑Berger间隙可能属于淋巴系统，这很可能为眼部疾病的治疗提供新的思路和方向。

此外，UBM 对于精确观察晶状体周围结构也同样具有重要的意义，如借助UBM 进行后房的房角测量时无需照明光，不仅排除了光线对检查结果的干扰，也无需压迫眼前段，可以最接近地得到人眼在自然环境下的房角状态。虽然目前有关晶体周围结构，尤其是Berger 间隙的研究仍较少，但个人认为其重要的解剖位置决定了该结构在临床上的应用前景，所有的眼科医生都应该认识到这一点。