PDCA循环在肿瘤专业病种DRG付费工作中的应用

曹 可 陈博年 林诗雨 伊 越

1 天津市环湖医院 天津 300350; 2 天津医科大学总医院 天津 300052; 3 天津医科大学眼科医院//眼视光学院 眼科研究所//国家眼耳鼻喉疾病临床医学研究中心天津市分中心//天津市视网膜功能与疾病重点实验室 天津 300384

按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)是一种依据患者出院时主要诊断、并发症及合并症、主要手术及操作、住院时间等病情诊治情况及内容,将临床特征及资源消耗相近的患者归为同一诊断相关组并进行管理支付的一种方法[1]。其目的是确保医院在提供医疗服务时能够公平合理地获得报酬,并鼓励医院提供高质量的医疗服务,同时控制医疗成本。在全世界范围内,DRG付费有助于减少不必要的医疗开支,促进医疗资源的有效利用,同时确保患者得到适当的治疗。在我国DRG付费方式越来越多地作为医保对医院付费的方式,以应对不断上涨的医疗成本[2]。同时,DRG用于医保支付,也可以助力医院管理精细化,继而推动医院提高发展质量[3]。PDCA是一种广泛应用于持续改进和质量管理的管理方法或循环,包含计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(do)四个阶段,具有程序化和标准化的特点,在医疗服务高质量发展的背景下,越来越多的医疗机构管理者将其作为持续提升医疗服务质量的工具[4]。本研究旨在利用PDCA循环模式,以天津市某医院肿瘤专业病种为例,分析不同阶段肿瘤专业病种的入组率、次均住院费用、平均住院时间等指标,探究PDCA循环模式对DRG付费试点工作态势下的肿瘤专业病种的作用及影响,从而实现持续的改进。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本次研究数据选取天津某医院肿瘤专业病种2022年4月—2022年9月参与DRG付费的病例,调取的具体内容包括病例的医保结算清单数据、医疗费用清单数据及病案首页信息。选取其中肿瘤专业病种诊断如放射治疗(Z51.000x003)、恶性肿瘤术后放射治疗(Z51.002)、恶性肿瘤放射治疗(Z51.003)、手术后恶性肿瘤化学治疗(Z51.102)、恶性肿瘤维持性化学治疗(Z51.103)、化学治疗(Z51.200x008)、恶性肿瘤终末期维持治疗(Z51.500x003)、恶性肿瘤介入治疗(Z51.800x092)、恶性肿瘤免疫治疗(Z51.800x095)、恶性肿瘤射频治疗(Z51.800x097)、恶性肿瘤术后免疫治疗(Z51.800x952)、恶性肿瘤终末期免疫治疗(Z51.800x953)、恶性肿瘤终末期靶向治疗(Z51.800x983)、恶性肿瘤靶向治疗(Z51.801)、肿瘤免疫治疗(Z51.810)为主要诊断的病例。主要诊断编码信息来源于病案首页信息和医保结算清单数据。

1.2 纳入排除标准

本次纳入研究的病例中排除高倍率、低倍率的病例,包括按照正常组支付的低倍率病例,最终纳入基线数据的病例共计1 321例。其中高倍率是指实际发生费用超过DRG组平均费用3倍以上,或实际住院时间超过2倍以上的入组病例;低倍率病例是指实际发生费用或实际住院时间低于DRG组平均的50%的入组病例。

1.3 变量分组解释

1.3.1 歧义病例

因主要诊断选择错误,或是主要诊断和主要手术操作无关联造成入组失败的病例[5]。改善措施实施前的基线数据中存在歧义病例211例。

1.3.2 入组率

入组率指正常入组病例占纳入研究的病例的比值。提升DRG入组率,不仅可以提升病案质量,更是可以避免因病案质量导致结算清单错编、少编,否则将难以体现临床工作价值,甚至医院带来损失[6]。改善措施实施前正常入组1 110例,歧义组211例,入组率为84.03%。

1.3.3 次均住院费用

次均住院费用数据来源于患者的住院费用清单,是指单次住院平均发生的总金额。降低次均住院费用有助于控制医疗费用增长,减少患者个人负担,缓解患者“看病贵”的难题[7]。所以本次研究对改善措施实施前后次均住院费用进行统计,改善措施实施前次均住院费用为24 671.69元。

1.3.4 平均住院时间

平均住院时间数据来源于医保结算清单数据,是指单次住院平均发生的时间。平均住院时间的缩短,有助于医院提升服务质量,并且可以更好地控制费用增长[8]。所以本次研究对改善措施实施前后的平均住院时间进行统计,改善措施实施前平均住院时间为9.87 d。

1.3.5 CMI

病例组合指数(case mix index,CMI),是DRG指标体系中的一个核心指标,是依据DRG细分组及其权重得到的分值,代表着医疗服务难度和收治疑难重症能力的一种指标[9]。CMI的数值越高,往往代表着诊治疾病消耗的医疗资源越多,诊疗难度越大,越是能体现医疗机构的技术实力[10]。改善措施前的CMI为0.95。

1.3.6 医保支付率

指DRG医保支付金额与病例实际发生金额的比例,为正向指标,反应临床科室医疗资源使用效率和医疗费用控制的能力[11]。改善措施前的医保支付率为89.13%。

1.4 统计学方法

利用SPSS 20.0软件对改善措施实施中的数据开展统计学分析,其中的计数资料采用了卡方检验,不服从正态分布的计量资料采用了秩和检验,检验水准ɑ=0.05,P<0.05时即认为差异具有统计学意义。

1.5 PDCA方法

从2022年4月1日开始,按照计划、实施、检查、处理四个步骤实施PDCA循环管理模式,本次循环持续至2023年3月31日。

1.5.1 计划(P,plan)

成立由医保科工作人员、病案编码员、临床工作人员、网络信息科工作人员等组成的工作小组,通过头脑风暴法,从病案首页、信息系统支持、临床认知和医院管理制度四个方面,对可能会影响DRG运行的各项指标进行分析,具体情况见图1。

图1 提升DRG支付水平影响因素鱼骨图

经分析发现病案首页存在的问题较大,分析2022年4月1日—2022年9月30日DRG实际付费的病例,着重于主要诊断和主要操作之间的搭配对于入组的影响,通过分析歧义组病例的医保结算清单主要诊断编码和主要手术操作编码,得出以下可能造成歧义组的原因:主要诊断编码和主要手术操作编码不匹配,例如主要诊断选择的是恶性肿瘤介入治疗(Z51.800x092),属于骨髓增生性疾病及障碍、低分化肿瘤组(MDCR),主要手术操作选择的是经导管支气管动脉栓塞术(39.7902),属于循环系统疾病及功能障碍组(MDCF),主要诊断编码和主要手术操作编码分属不同的MDC组,故无法匹配入组;违反《天津市医疗保障基金结算清单填写指南(暂行)》中无需填报和编码的操作规则,如主要手术操作填报为经外周静脉穿刺中心静脉置管术(38.9301),违反了除心导管、外科插管、新生儿插管以外(即为其他治疗及检测而进行的)的动脉或静脉插管操作无需填报的规则;主要手术操作编码漏填,如主要诊断编码为恶性肿瘤放射治疗(Z51.003),无手术操作编码。根据原因设定计划目标:优先以提升DRG入组率为主要原则,将入组率提升至90%以上。入组失败原因分布见表1。

表1 2022年4月1日—9月30日歧义病例原因分布

其次是临床工作人员对于DRG支付政策缺少认知,一方面是由于政策培训不到位,另一方面也是DRG支付改革信息化配套系统不完善。在实施阶段应从DRG支付政策培训、DRG支付分组数据分析、医保结算清单填写规则3个方面着重分析,强化临床工作人员对于DRG支付改革的认识。硬件方面依据医保结算清单填报要求对病案首页系统进行信息化改造,方便临床工作人员填报医保结算清单。

1.5.2 实施(D,do)

结合肿瘤专业内不同病种特点,对临床工作人员开展精细化、差别化的培训;分组结果第一时间反馈至临床工作人员和病案编码员,针对歧义病例展开专项分析,逐步减少歧义病组。以医保结算清单填写原则为依据,依托病案系统开发医保结算清单填写平台;医保科工作人员同病案编码员做好诊断编码和手术操作编码的映射,保证医保结算清单诊断操作编码的准确性。积极开展医保结算清单质控工作,针对医保结算清单完整性、诊断操作编码匹配的逻辑性等进行质控,发现问题及时改正,提升医保结算清单内容质量。

1.5.3 检查(C,check)

通过对天津市医保DRG分组器分组后返回的歧义病例进行分析,以入组率为指标,对医保结算清单完整性和主要诊断和操作编码逻辑性进行考察。通过对次均住院费用、平均住院时间、CMI、医保支付率等指标进行持续性统计,跟踪相关病组运行状态。

1.5.4 处理(A,action)

流程结束后回顾分析整个PDCA,通过分析入组率及次均住院费用、平均住院时间、CMI、医保支付率等指标的变化情况,发现并总结流程中的不足之处,对整体循环进行总结和反思,在下一个PDCA循环中采取更为有效的行动,完善和改进工作流程并不断优化,实现持续性改进。

2 结果

2.1 入组率变化

实施改进措施的循环后,目标相关病组DRG入组率自84.03%提升至89.98%,通过SPSS 22.0软件,运用卡方检验,得出2=21.292,P<0.05,差异具有统计学意义,具体情况见表2。

表2 PDCA流程前后入组情况 例数(占比)

2.2 歧义病例原因分析

改进措施实施期间,歧义病例合计139例,经仔细审查病例的临床诊断、病历记录和医学资料,并同临床医护人员及编码员沟通交流,发现歧义病例原因仅剩下主要诊断操作不匹配问题,该情况改进措施实施后下降22.78%,其余歧义病例原因未再出现。

2.3 其他DRG运行指标变化

改进措施实施前后其他指标的变化见表3。经检验,平均住院时间、次均总费用、CMI、医保支付率都有显著性差异。

表3 改善措施实施前后运行指标变化

3 讨论

3.1 对DRG指标的影响原因

3.1.1 对入组率的影响

医保结算清单的填报质量直接影响着DRG入组情况,其包含的主要诊断和其他诊断信息,以及主要手术操作编码和其他手术操作编码,更是DRG分组的直接依据[6]。通过本轮PDCA循环,将医保结算清单质量显著提升,对于提高DRG入组率起到了一定程度的影响,这同之前的研究结果相一致[12-13]。本研究通过对循环中的参与DRG分组的结算清单进行分析,发现影响入组的主要问题是主要诊断编码和主要手术操作编码不匹配,其中以“恶性肿瘤介入治疗(Z51.800x092)”为主要诊断编码,以“动脉注射化疗药物(99.2502)”“经导管支气管动脉栓塞术(39.7902)”“经导管颅内动脉瘤栓塞术(39.7203)”等为主要手术操作编码的情况下均不能入组,这同天津市其他研究反馈结果相一致[14],后经肿瘤专业临床医师同病案室编码员沟通,选择了 “动脉化疗栓塞(99.2501)”作为此种情况下的主要手术操作编码,入组为“恶性增生性疾患的介入和/或射频治疗(RD1)”组,避免了进入到歧义组。

关于“违反无需填报和编码原则”和“主要手术操作编码漏填”两条导致歧义病例的原因,我们在加大对临床医护人员关于政策培训的同时,还建立了针对相关病组的医保结算清单质控机制,发现填报的手术操作编码违反了无需填报原则,或是因医保结算清单漏填导致的分组错误时,在协助临床人员改正的同时引入了绩效考核机制,对于长时间忽视反馈的错误提醒的情况在责任医师绩效考核中予以体现,此种方法有助于提升医师学习DRG相关政策的积极性,将其行为同医院的目标相统一[15]。循环后的情况显示,此方法显然有助于提升医保结算清单填报质量,提高DRG的入组率,但由于主要诊断编码和主要手术操作编码的匹配需要随着DRG运行进行进一步的探索,以及分组器存在一定程度的不完善,因此“主要诊断操作不匹配”的情况尚不适用于此种方法,需在下一步的循环中进行更深层次的探究。

3.1.2 对其他DRG运行指标的影响

PDCA循环后,平均住院时间和次均住院费用有着一定程度的提升,这同之前的研究结果不符[16-18]。根据相关研究显示[19],住院时间较长的患者多为病情严重及专科的患者,往往病情较为复杂,并发症及合并症较多,住院时会存在多种手术及操作的现象,时间跨度比较大,编码较为困难且易出错,往往会造成歧义病例的现象。此外,有研究显示恶性肿瘤患者住院费用影响最大的是住院时间[20],更长的住院时间会消耗更多的医疗资源,缩短平均住院时间可有效降低患者负担。本次研究的基线数据中,歧义组病例次均住院费用为31 832.53元,正常入组病例为23 369.99元(Z=-2.581,P=0.010);歧义组平均住院时间为9.25 d,而正常入组病例为10.33 d(Z=-2.892,P=0.004),差异具有统计学意义,可见由于歧义组的病例由于次均住院时间和平均住院时间高于正常组病例,所以在单方面提高入组率,对费用和住院时间管理欠缺的情况下,有可能会导致随着入组率的提升,次均住院费用和平均住院时间也随之提升。

CMI和医保支付率随着入组率的提高同之前有显著性提升,表明本次PDCA循环对于改善病种DRG运行质量、提升医保DRG支付水平、加深临床工作人员对于DRG付费改革的认知有着显著作用,这同之前的研究结果相一致[21-23]。CMI值产生的数据来源为不同DRG细分组的权重,而DRG的分组由医保结算清单填报的主要诊断编码和主要手术操作编码决定,这些信息采集自病案首页。所以病案首页的填报质量直接同CMI值的获取息息相关。本次PDCA循环旨在通过提升诊断操作编码质量、加强DRG政策宣传来提升入组率,而正确的诊断操作编码可以让病例正常入组甚至准确入组,减少高靠入组或是低编入组的情况发生,使CMI能够更准确地展现出病例的严重程度、诊疗难度和资源消耗[24]。由于PDCA管理提升的医保结算清单质量和病案首页质量,使临床工作人员的工作价值和资源消耗得到正当体现,所以医保支付率较改善措施实施前有显著提升,这同之前的研究相一致[13]。

3.2 管理对策

本次PDCA循环,旨在通过提升医保结算清单填写质量,促进DRG入组率的提高,医保结算清单的内容严重影响着疾病入组情况和医保支付情况[25]。入组率的提升,CMI和医保支付率也随之提升,临床工作人员的工作价值得到体现,临床资源消耗得以充分利用,对于DRG的认知更加深刻,有利于高质量的医疗发展,让医院能够更好地适应医保DRG支付改革的大环境,让医保资金得到充分利用。但入组率并未达到100%,一部分原因是天津市现行DRG方案部分病组无法完全覆盖[14],另一部分是医院病案质控和医保结算清单质控的缺失。因此医院应在下一次循环中加强对病案和医保结算清单工作人员的质控培训,并联合临床工作人员建立常用的诊断、手术操作的编码库,降低编码错误率。此外医院医保科工作人员也要积极同医保管理部门沟通,积极参加权重论证谈判,争取进一步完善DRG分组方案。另一方面我们也发现次均住院费用和平均住院时间的增加,可能是由于入组率的提升导致难度大、资源消耗高的病例入组所致,在下一次循环中要依据病组权重,建立临床路径,并在保证医疗质量的前提下,科学进行成本核算,合理控制医疗资源消耗。

综上所述,PDCA循环模式的应用对于病案管理和医保结算清单质量的提升有着显著的改善作用,有效提升了肿瘤专业病种的DRG入组率,促进DRG支付改革在该专业科室的顺利展开。在运行过程中,肿瘤专业科室应结合自身的特点,在DRG付费试点工作中存在的不足,持续在提高病案质量、降低患者资源消耗、提升医疗质量三方面进行优化,医疗管理部门针对问题提出合理化建议,促进病种高质量可持续发展,实现医、保、患三方共赢。