新时期医疗机构伦理委员会建设需厘清的一些问题

张卫中 朱 强

1 杭州市五云山医院//杭州市健康促进研究院 浙江杭州 310008; 2 台州市第一人民医院 浙江台州 318020

1 我国伦理委员会建设的发展历程

1994年中华医学会医学伦理学分会发出了关于建立医院伦理委员会的倡议书,2001年《实施人类辅助生殖技术的伦理原则》的法规问世,2003年原国家食品药品监督管理局正式颁布了我国第一版《药物临床试验质量管理规范》,为了更好地开展药物临床试验,2010年配套发布《药物临床试验伦理审查工作指导原则》[1]。2016年原国家卫计委颁布《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》[2]。2019年7月,中央全面深化改革委员会第九次会议决定组建国家科技伦理委员会。2020年《涉及人的临床研究伦理审查委员会建设指南 (2020 版)》(下文简称《建设指南》)出台,2023年6月《建设指南》(2023版)发布[3]。2023年2月国家卫健委颁布了《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》[4],随后,《关于加强科技伦理治理的意见》出台。我国伦理委员会建设迈入新阶段。

2 医疗机构伦理委员会建设初期的普遍问题

伦理委员会建设得不到足够重视,缺乏独立的办公场所,经费支持力度不足;伦理委员会委员的专业覆盖面不够宽广,且审查能力明显缺陷;伦理委员会组建不够规范;缺乏统一且可操作的工作制度和章程;伦理委员会内部缺乏标准操作规程,伦理审查过程缺乏监督管理;没有开展相应的跟踪审查工作;审查时机错误,往往在项目结束后开展伦理审查;委员接受伦理培训、继续教育的机会严重不足;缺少对医疗机构内部医务和科研人员的伦理培训[5]。

国内发生多起在伦理学界产生严重影响的事件,如伪造伦理批件并违规实施人类胚胎基因编辑,制造了全球首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿[6-7];如因为无法提供肝脏供体的知情同意导致肝脏移植方面的系列论文遭受撤稿处理[8-10]。

3 当前需要厘清的几个关键性概念

有研究[11]调查了广州地区医疗机构伦理委员会的建设情况,发现超过80%的伦理委员会建立了规范的章程、具体的工作制度和可执行的标准操作规程;超过70%的伦理委员会办公室拥有独立办公场所,三分之一的伦理办公室具备独立行政建制,超半数的伦理办公室配备专职工作人员和独立档案室。

曾春燕等[12]调查了全国范围内二级及以上医院、疾病预防控制中心/传染病防治院的107家伦理委员会建设情况,这些伦理委员会均完成了伦理审查工作制度和相关章程的建设,其中100家建立主审制度,大部分伦理委员会建立跟踪审查制度;103家伦理委员会通过相关部门审核并备案,其中25家通过国内外相关伦理认证体系认证,72家伦理委员会的长远发展规划内容里包含此类认证工作。

综上,经过近些年的努力,医疗机构伦理委员会建设取得了长足的进步,伦理审查框架和实质性运行是可靠、稳定的。为了更高质量的发展,在生物医学研究和医疗技术临床应用的过程中切实保护受试者或病人的健康、安全、权益,我们认为还需要厘清以下一些重要概念。

3.1 生命医学研究和医疗技术临床应用的区别

医疗机构的活动主要包括医疗、教学和科研,当前涉及伦理审查的主要包括医疗和科学研究两大类,即生命医学研究和医疗技术临床应用。

生命医学研究包括以人体组织标本为研究对象的基础或应用基础研究与以人或人群为研究对象的临床研究,而临床研究又包括以注册上市为目的的临床试验(industry-sponsored trial,IST)与研究者发起的临床研究(investigator initiated clinical trial,IIT)等两种类型,是伦理审查的重点对象。

医疗技术临床应用则是指将被证明安全有效的医疗技术运用到临床,用来帮助诊断或者治疗疾病、促进病人健康[13]。

因此,临床研究和医疗技术临床应用是两个不同的概念,伦理委员会在审查过程中须重视这个区别,避免因为治疗性误解的原因而影响了整个临床研究项目的伦理学基础。具体来说,临床研究和医疗技术临床应用在诸如目的、应用的方法、面临的风险以及伦理学原则等方面有所区别[14]。

3.1.1 医疗技术临床应用是为具备治疗指证的特定病人群体提供最佳诊断或治疗,而临床研究则通过严谨的临床试验获取可普遍化的理论和技术,让未来相同的疾病群体从中获益。

3.1.2 医疗技术临床应用是指个体化的具体治疗,即针对具体病人的具体临床表现,运用安全有效的医疗技术,并根据病人的实际病情变化而相应调整诊断或治疗。而临床研究则按照事先严格设计的科学方案来进行,为了保证研究的科学性并减少抽样误差,通常采取随机、对照、双盲等方法,不会因为个别受试者的病情变化而对项目方案作出变更,其最终目的是为了获得可普遍化的科学理论知识。

3.1.3 风险的正当性也不同。临床应用中病人所承担的风险可以被疾病诊断或治疗本身带来的受益所抵消,病人能够理解并相对容易接受治疗过程中产生的风险;而临床研究中受试者承担的风险是不确定的,其正当性并不是受试者在整个临床研究中直接获益,而是基于跟未来同一疾病群体或社会受益权衡后的结果,所以在伦理审查过程中需要权衡风险受益比,保护受试者的正当权益。

3.1.4 临床应用的行为一定以具体病人的健康利益为最终目的;而临床研究则强调尊重受试者的自主性原则,必须以受试者的充分知情同意为根本、在确保受试者权益的前提下,个体病人治疗性获益的重要性低于获得可普遍化科学理论知识的目的。

所以,针对项目方案和知情同意的伦理审查工作,伦理委员会应建立不同的伦理审查工作表,审查过程中严格掌握原则,在风险受益比上严格掌控,防止治疗性误解带来的对临床研究伦理学基础的伤害[15]。

3.2 需坚持的伦理审查要点

不管是哪个领域或专业的伦理委员会,审查每一个项目的时候应当坚持以下的伦理审查要点[16-18]。

3.2.1 科学性方面:项目方案的设计与实施要符合相关专业的基本科学原理、要遵循最新的诊治指南或专家共识;试验组和对照组设置要合理,受试者或病人入组、退出的标准不能违背专业特点。

3.2.2 风险与受益比:充分评估风险的性质、程度与发生概率,是否大于最小风险;有无直接受益的前景;假如受试者没有直接受益的前景,则要评估预期的社会受益或未来相同群体受益,继而判断目前承担的风险是否合理。

3.2.3 受试者或病人的招募入组:在目标疾病人群中受益和风险是否公平、公正地分配;整个招募过程是否公开、且不存在诱导或胁迫;受试者或病人的纳入和排除标准是否符合医学规范,是否已经充分告知。

3.2.4 知情同意书的内容:采用可以理解的语言来描述项目方案;清楚表达涉及到的风险和预期受益;是否获得报酬,是否需要承担费用;如发生相关损害,是否可以获得治疗和补偿;能识别身份的有关记录的保密是否有所保障;要强调参加项目是自愿的,可以随时退出而不受到歧视或威胁,且仍享受相关权益。

3.2.5 知情同意的告知:是否遵循完全告知、充分理解和自主选择的原则;语言文字表达是否通俗易懂、容易被理解;是否详细描述获得知情同意和签署知情同意书的相关规定。

3.2.6 受试者或病人的医疗和保护:包括研究过程和研究结束后,是否为受试者提供必要的医疗保障;受试者的相关损害或残疾或死亡的补偿与治疗是否合理或符合相关法律规定,是否办理了保险和损害赔偿;当发生意外或并发症时,医疗技术临床应用过程中是否有确切疗效的替代方案。

3.2.7 隐私和保密:项目方案是否明确规定哪些人员有权查阅临床病历或生物学标本在内的个人信息;是否建立了有效的措施以保护受试者的隐私和安全;论文发表时是否采用了有效保密措施。

3.2.8 弱势或特殊人群考量:项目方案应明确该研究本身就是针对该弱势或特殊群体特有的疾病,为了研究顺利进行只能招募该人群作为受试者;或者医疗技术临床应用的指南中明确指出该弱势群体或特殊人群具备强烈的用药适应症或手术指证。

3.3 组织架构

为了获得高质量的伦理审查和方便管理,大型三甲医院通常设立多个伦理委员会,如临床研究伦理委员会、医疗技术临床应用伦理委员会、生殖医学伦理委员会、人体器官移植伦理委员会等[19]。

医院伦理委员会管辖临床研究、人体器官移植、生殖医学、干细胞和实验动物等多个伦理委员会,而临床研究伦理委员会又设立了3个低一层级的伦理审查小组,分别负责注册类临床试验、IIT、医疗技术临床应用的伦理审查工作,这样就形成了医院伦理委员会、临床研究伦理委员会、伦理审查小组等3个层级的行政关系(见图1)[19]。虽然,文中强调各伦理小组的审查相互独立、互不干扰,但事实上混淆了伦理委员会独立审查的基本功能,文中[19]所指的“医院伦理委员会”和“临床研究伦理委员会”成为事实上的具备行政管理功能的“职能科室”。而,伦理委员会的职责是通过独立审查作出同意或否定的结论、跟踪审查项目方案、知情同意书及相关文件、确保知情同意的内容或过程合理合法和公正公平,从而保证受试者或病人的权益、安全[3]。伦理委员会不是职能部门,不具备医疗机构行政管理的职责,一个伦理委员会不能管理另一个伦理委员会,不存在上下级行政关系,各伦理委员会是平等的、互相独立的。

图1 常见的伦理委员会组织架构

那么,如何有效促进伦理委员会的实质运行,而同时又能跟院长办公会、医院其他职能部门有机联系呢?我们认为从伦理委员会本身的结构出发,结合《建设指南》的要求,作如下的组织架构建议(见图2)。

图2 建议的伦理委员会组织架构

正如等级医院评审要求,医院的医疗科研教学活动以各种委员会的形式运行,但各委员会运行的物理架构是以具备独立行政建制的职能部门为基础,如医疗质量管理委员会的常设部门为医务部、护理质量管理委员会的为护理部、医院感染管理委员会的为感控部,因此,作为常设机构的伦理委员会办公室,理应如医疗机构其他职能部门一样承担各伦理委员会的日常审查工作,这样既理顺了各个伦理委员会相互独立、平等的关系,也明确了伦理委员会和伦理委员会办公室之间的垂直关系,由伦理委员会办公室直接向院长办公会汇报。同时,按照《建设指南》的明确规定,伦理委员会办公室应当直接隶属于医疗机构、并具备独立行政建制[3]。

3.4 关于分专业管理

综合性大型医院医疗和科研活动复杂,伦理审查项目的种类较多、数目较大,伦理审查工作的分类管理尤为必要,一个伦理委员会无法有效胜任整个医院伦理审查工作[20-21]。医疗机构可建立以注册上市为目的的临床试验伦理委员会、生殖医学伦理委员会、负责基础和临床研究的科研伦理委员会、涉及器官移植和干细胞应用等特殊技术临床应用的伦理委员会以及常规医疗技术临床应用的伦理委员会。伦理委员会建立各自的标准操作规程,相互独立,但医院设立一个直接隶属于院长办公会并具有独立行政建制的伦理委员会办公室,承担各伦理委员会的日常运行工作。

不管怎样,伦理审查的要求和内容却是接近的,只不过侧重点有所不同,因此,基层医疗机构或县域医疗共同体因涉及伦理审查的项目数量有限,可根据具体情况,确保会议审查的定期开展,可以仅建立一个伦理审查委员会,承担全院范围内科研和医疗活动的伦理审查任务,在项目方案和知情同意书的主审工作表作出差异化设计[20]。

因此,伦理委员会的分类设立和管理是为了高质量的伦理审查工作,并非是因为审查涉及的专业或领域不同而设立。

3.5 伦理培训

《建设指南》规定伦理审查委员会应建立培训机制,培训分为伦理委员会的内部培训和伦理委员会对医务和科研人员的培训[3]。调查发现医疗机构伦理委员会内部基本上能做到包括现场、线上、学术会议等不同形式的学习培训[11-12]。

马雯娜等[22]调查研究了浙江省部分三级医院科学研究者伦理意识水平的情况,发现伦理委员会比较重视伦理审查流程的培训,但轻视伦理审查意识的培训,造成研究者对伦理审查的认识不足,甚至部分研究者认为伦理审查工作是一种负担,在未获得伦理批件之前就擅自开展科研活动,因此,伦理委员会对医务和科研人员的伦理培训有待加强。

培训内容包括伦理审查的重要性、标准操作规程、伦理审查流程、伦理审查送审清单等,其中关键的就是伦理送审时机如何把握。

根据临床试验质量管理规范,以注册上市为目的的药物、医疗器械或体外诊断试剂临床试验项目的伦理审查流程是严谨的、可重复的。承担临床试验的研究者在合同研究组织(contract research organization,CRO)人员的协助下能够规范完成项目的立项、伦理送审、初始审查、跟踪审查、结题审查等工作。

故,伦理审查时机的培训主要有以下几个方面。

3.5.1 研究项目申请前和立项后的伦理审查 目前较多科研项目的申请指南,如国家自然科学基金项目、浙江省基础公益研究计划项目和浙江省医药卫生研究计划项目等,均强调遵守科技伦理,凡是涉及人的生物医学研究须通过依托单位的伦理预审查,这种情况一般进行简易审查,伦理委员会提供伦理审查意见,供项目负责人申请之用。项目获批准立项后,须再次提交完整资料进行正式伦理审查,获取伦理审查批件后才能正式实施研究。

3.5.2 研究者发起的临床研究 研究者根据所属医疗机构临床研究的相关规定,制定研究申请书,报送研究管理部门,经临床研究管理委员会批准立项,在项目实施之前将资料送伦理委员会审查,批准同意后即可开展研究。

3.5.3 回顾性临床病例分析 临床研究论文的另一个重要来源就是回顾性病例总结,在某一方面积累数年的病例后,可以总结一下临床经验,医务人员做好相关准备,撰写研究纲要,送伦理审查,获得相应的伦理批件或意见后开始正式总结临床资料,汇总成一篇论文后投稿。

3.5.4 个例报道 个例报道是医务人员初次撰写医学论文的一个重要锻炼机会,这些病例往往是国内或国际首次报道,如果材料准备充分,可以成为一篇很有临床价值的论著类文章。伦理审查的时机就是当医务人员决定着手撰写的时候,伦理审查通过以后就可以撰写投稿。

3.5.5 医疗新技术临床应用 《赫尔辛基宣言》明确指出:研究开始前,研究方案应当递交给伦理委员会审查、批准[23]。鉴于此,在取得医疗技术临床应用管理委员会同意后,项目负责人应当根据所在医疗机构伦理委员会的要求将项目方案和知情同意书送审,获伦理批件后再开始实施项目[20]。

4 结论

医疗和科研活动的高质量发展离不开医学伦理委员会的高质量建设,在本世纪约20年的发展中,医学伦理委员会建设取得了长足的进步,但针对建设过程中遇到的一些关键性问题我们还要继续做好持续改进工作,真正实现保护受试者或病人的权益、健康、安全和福祉的愿景。