DIP支付模式下公立医院运营管理优化路径研究

何慧莹 张 萍 汤广龄 张芷菁 费 凡 钟敏华

中山大学附属第一医院 广东广州 510080

习近平总书记曾指出,“推进国家治理体系和治理能力现代化,就是要使各方面制度更加科学、更加完善,实现党、国家、社会各项事务治理制度化、规范化、程序化”。国家卫生健康委员会印发《关于加强公立医院运营管理的指导意见》(国卫财务发〔2020〕27号)等文件,明确指出运营管理以全面预算管理和业务流程管理为核心,以全成本管理和绩效管理为工具,提出医院需围绕医院发展战略,构建覆盖人、财、物全部资源的全面预算管理体系,对医院核心资源进行科学配置、精细管理和有效使用,提高资金使用和资源利用效率的要求[1]。根据《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)的要求,公立医院应推进经营管理模式由粗放管理向精细化管理转变,医院实行运营管理将成为提升医疗服务质量和经济管理水平非常重要的途径[2]。随着公立医院综合改革的进一步深入,公立医院的运营思路必须尽快转变,更加注重长远规划与资金使用效益水平,倒逼运营管理方法与模式的升级,通过精细化的管理机制落地,充分利用资源提升效能,积极调整优化医疗服务供给结构,保障公立医院公益性的同时,响应人民对美好生活的向往,满足其多样化、高质量的医疗健康需求。

1 DIP支付模式下的运营管理现状

1.1 运营管理机制未有及时与病种分值付费模式适配

新冠疫情以来,全球经济下行,公立医院在积极抗疫的同时,经济运行压力持续加大,DIP等病种分值付费模式实行后,医保资金回款模式改变,对医院的运营能力提出了巨大的挑战,DIP的大数据聚类思路有力地倒逼公立医院提高预算管理、成本管理及绩效管理等管理机制的运行效能。虽然公立医院对于运营管理优化路径的讨论热度持续不减,但是在落实管理机制与病种分值付费模式转变适配的过程中,普遍存在较大的困难。以往公立医院的各项运营管理多以临床科室或部门为单位,并未精细分析拆解至病种的颗粒度,因此易造成预算管理思路与医疗业务实际脱节的情况[3];缺乏明确的质量标准体系和支出标准体系,也对后续管理的科学性、合理性造成影响[4];而且在超额提供服务的情况下部分医疗成本不能得到补偿[5],直接影响医院收支结余水平。若不及时调整运营管理实施要求,有效提高管理精细化水平,随着病种分值付费模式长期推进、公立医院综合改革进一步深化,很可能会对医院运营效能产生持续深远的不良影响,造成公立医院资金运营压力增大。

1.2 管理基础不完善制约运营管理的实施

病种分值付费模式对医院的数据获取及统计分析能力提出了极高标准,但是在实践过程中由于DIP医保结算过程中涉及“黑匣子”数据,且DIP结算只针对特定的医保对象,无法覆盖全院病例范围,进行完整的病种分析及数据应用,因此需要根据规则进行模拟入组;但医院诊疗数据量庞大、医疗专业程度高、诊疗行为及技术复杂,包括临床路径在内的标准化工作推进十分缓慢,缺乏上述的基础条件,管理信息系统的建设工作就更难开展;临床、医技、医辅及其他职能部门工作人员普遍未将业务与运营管理紧密挂钩联系,从而回避与管理部门的沟通合作[6],在运营管理人员分身乏术的情况下,就更容易出现上文所述的实施程度低的问题。

2 优化长效运营管理机制的路径

根据《国务院关于进一步深化预算管理制度改革的意见》(国发〔2021〕5号),要求推进支出标准化[7]。而支出标准化需要建立在“最小颗粒度”的分类成果之上,才能将复杂、多样的项目内容分解成简单、清晰的环节步骤,并进而逐个分析其收支水平,为后续的管理行为形成科学合理的度量标准。为了从管理上要效益、从精细化管理上争取医院发展的空间,预算管理、成本管理与绩效管理等运营管理工作应与病种分值付费模式的要求有机衔接配合。医院可以通过对医疗服务供给结构进行优化,结合临床路径标准化建设成果,按照DIP支付模式的逻辑,以“最小颗粒度”的业务单元——病种为基础,建立具有行业特色、因地制宜的支出标准体系,从而进行业财融合、高效标化资源配置,实施有力且度量明确的成本分析与控制,还能将结果科学合理地应用到人员绩效考核上,充分发挥支出标准体系对管理的支撑性作用[8]。同时同步建立强有力的业财融合数据仓库与综合运营管理平台,最终形成可促进资源有效投放、提升成本效能、激发管理自生动力的长效优化机制,完善预算绩效一体化管理、成本管理控制、绩效分配改革的管理要求,三管齐下实施精细化运营管理,提高医院资金的使用效益和资源利用效率。见图1。

图1 管理优化路径示意图

2.1 实施预算绩效一体化闭环的资源配置策略

预算作为医院工作计划的货币化、数字化体现形式,承接着将医院战略规划和经营目标落地实施的要求[9],也发挥着引导成本、绩效等运营管理工作的核心作用。通过精细化的预算管理,将“病种”这个管理单元上的收入与支出进行标准化,并围绕医院的整体规划引导科室进行病种结构的优化,为后续的运营执行打造扎实的管理基础;同时建立预算绩效一体化管理机制,在从预算编制-执行-监督-评价的全流程中嵌入绩效管理理念,可有效引导科室将预算落实到资源效能更高的病种操作组合上。特别是通过建立绩效考核激励约束机制,加强绩效考评与结果运用,从机制上促使各科室与医院之间产生正向向心力,提高资源配置的效率效能,帮助医院将宝贵的资源用在刀刃上。

在预算编制阶段,收支预算的测算由传统的粗略总体业务量预算,转为按病种组合为基础进行。通过进行病种操作组合发生量的预测,测算出病种结构优化目标,建立起以病种为单元的预算编制基础。医院可据此目标,测算出科室乃至医院的病种总分值,通过分值结算单价水平得到病种组合收入预算;并且以该目标为基础,结合临床路径标准化管理成果,通过自下而上法核算归集出病种总成本,从而完成科室主要病种组合的医疗收支预算方案,对科室在未来的医疗行为管理、价值引导、预算执行及控制等方面发挥重要作用[10]。同时由科室以这些预算数据为基础,提出业务量、质量、效益、满意度等方面的预算绩效目标,并以此作为预算核定的重要依据;对于单位内业务科室层面的预算安排,应通过充分论证和绩效目标设置等手段,加强对发展规划、效益水平等方面的考量;同时基于行业特性,进行不同业务科室内最小业务单元的划分,并以此为基础设置支出标准体系,安排好预算资源,从而在开端做好目标管理。

在预算执行阶段,紧跟临床路径标准化推进情况,及时进行支出标准及预算的动态调整,支持科室在医疗服务能力和资源使用效能提升方面更有作为,同时落实绩效目标执行监控工作,及时进行预算绩效目标落实过程的纠偏,协助科室快速解决瓶颈问题,保障绩效目标的实现;在执行过程中,适时根据业务流程的优化或再造等管理变化,进行标准的调整,同时持续关注预算与执行、绩效与目标的差异情况,及时进行督办纠偏,做好过程控制。

在预算考核阶段,建立起制度化的绩效考评激励约束机制,在次年的预算编制中明确资源投入倾向,亦切实将人力、设备等资源向预算绩效评价结果优秀的科室倾斜,同时鼓励科室提高预算管理水平,在保证达到医疗服务目标的前提下节约出来的相应支出,可再投入到该科室的学科建设发展中使用,以此激发科室落实管理要求的主动性和积极性[11]。在考核评价阶段,分析差异原因和责任主体,充分利用考核结果完善支出标准[12],落实奖惩分明的考核机制,特别是在科室发展资源再投放、个人奖励及问责方面,根据考核结果有的放矢,才能驱动行为改善。

2.2 实施提升资源效能的成本管理机制

精细化DIP病种成本核算,是加强病种运营管理的基础。病种成本核算结果越准确,结果应用才更有效。医院可在临床路径的基础上,开展基于自下而上法的DIP成本核算,先核算全院标准医疗服务项目成本,再核算年度所有出院病例,按病案号、主诊断码、主诊断名称和医保结算明细等信息导出,依据国家医疗保障局2020年11月发布的按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的分组规则,制定院内病种目录库,以此为基础采用项目叠加法计算各病种成本,得到标准化的病种成本,作为病种支出标准的参考依据[13]。通过搭建基于项目成本叠加的病种全成本核算模型,规范化患者成本核算,数据能够灵活下钻,颗粒度能够不断细化,保证在业务各环节中成本的完整性、真实性和准确性,实现成本核算与业务管理深度融合,核算结果可用于费用结构分析、临床路径管理和政府指导定价。病种成本作为医院资源投入的真实反映,计算出的病种结余区别于医保支付的结余概念,规范临床路径下的病种成本核算为以病种为单元进行预算支出标准测定夯实数据基础,更好地为医院提升资源效能提供方向指引。

多维度的病种成本分析,可为成本管控找到关键抓手。根据国家卫生健康委员会印发《关于印发公立医院成本核算规范的通知》(国卫财务发〔2021〕4号),医院应当加强成本数据和分析结果的应用,促进业务管理与经济管理相融合,提升运营管理水平,推进医院高质量发展[14]。医院应重视病种成本分析,可与现代信息化技术相结合,加强成本信息化平台建设和大数据库建设,大数据库建设水平的提升能够使得该医院的各应用系统无缝衔接,打破“信息孤岛”局面,降低成本管理难度,提升数据的准确性和精确度,充分实现信息共享[15]。运用不同方法定期对病种成本核算结果进行多维度、多层级、全面且深入的分析,根据管理需要研究科学合理的分析指标,例如床日成本指标、卫生材料成本指标、药品成本指标等,能及时发现成本变动、成本差异产生的原因,从而精准挖掘“问题病种”。多维度、多层级的分析模型,如同一专科下不同病种分析、同一病种下不同病案分析、不同医疗组收治同一病种成本分析、单个病案分析等。同时将成本分析结果反馈到职能部门,针对关键成本动因采取成本管控措施,推动资源配置优化并落实追踪管理,不断提高运营效率[16]。

同时,公立医院应不断加强成本管控,建立多部门联动机制,逐步实现成本最优化目标。首先要遵循因地制宜、全员参与及成本效率原则,充分考虑单位的管理模式、发展阶段和整体规划,让员工对成本控制有基本认识,争取以合理的成本费用获取适宜的成本效率。其次应建立成本预算管理制度,配合全面预算管理,对各项经济活动进行统筹安排和全流程成本要素的全面控制,包括但不限于业务活动成本、固定资产成本、无形资产成本、行政管理成本、后勤保障成本等。最后应完善成本考核评价机制,在成本分析结果的基础上制定成本管控考核指标,将考核结果与科室、员工的绩效分配挂钩,建立成本控制的激励约束机制。成本考核结果与绩效管理相结合,有利于将成本管控责任落实到部门和员工,促进业务管理与经济管理相融合,加强全体人员的成本控制意识,主动在日常工作中减少不必要的资源消耗,降本增效,从而提升单位内部管理水平和运营效率。

2.3 实施激发自生管理动力的绩效分配制度

DIP按病种分值付费在某个医保结算领域内实现同病同值,其导向性非常明确,即通过总额控制,在医院之间形成相互约束、良性竞争的关系,有利于促进医疗资源的合理配置,强化医院控费意识和提升医疗技术、方法。基于这样的理念,DIP工具除了服务于医保结算的同时,在院内绩效管理、运营管理等方面同样发挥了重要作用。

绩效管理作为科室运营管理的强有力抓手,对科室医疗结构和运营效率能够起到积极的引导作用。例如,将绩效与医保工具、运营管理进行多方位联动,将绩效考核与DIP分数挂钩。DIP作为一个标准的、可量化的核心考核指标,其利用医疗大数据为基础,通过固定的DIP入组规则对一定范围内的样本病例进行入组,并通过各病种的住院费相较于基准病种住院费用的比例确定各病种DIP分数[17]。基于DIP工具绩效方案设计要充分体现方案的重要导向作用[18],即多劳多得,优绩优酬。一次分配以基于DIP病种分值作为考核依据,结合科室历史期实际薪酬水平,确定工作量绩效点值,其在一定期间内恒定不变,科室可以通过合理调整病种结构、提升疑难重症病例收治、加快床日周转等方式提质增效,并在绩效方面得以体现。此外,CMI作为评价资源消耗程度、病例难易程度的指标,在各病区之间通过CMI、患者年龄结构等形成可横向对比的科间调节系数,并将该系数纳入绩效考核体系中,有利于提升医院诊疗水平,推动整个医疗行业的结构优化[19]。因此可以看出将DIP管理工具和绩效管理相结合,对于科室运营管理有两个主要优势:①对全病例按照统一的规则进行DIP入组,最终可以以病种组的形式归类全部病例,其具备统一性、可比性的特点;②DIP分数设置实际上与病例收治的难易、复杂程度、床日占用情况都有密切联系,DIP分数成能够作为一种有效的可量化指标给予科室有意义的参考。

上文提到,对于病种预算收入的编制,核心要素是病种结构,即科室对于各类不同病种的收治权重做合理的预计和优化。而将绩效考核管理落实至病种,其最终的本质目的也将是回归到引导病种结构的优化上。因此很大程度上,最终病种预算收入的编制和执行,会受到绩效管理政策的同向影响和引导,二者相辅相成,共同提升科室的医疗效益和运营效率。

站在绩效管理的角度,公立医院作为非营利性机构,绩效考核方案无法以盈利性指标作为考核的依据,公立医院绩效管理的意义更大程度上在于通过科学的绩效考核引导,提高单位运营管理效率,最终回归社会效益最大化的本质。公立医院的运营管理一般遵循事前预算编制,事中风险控制和监督,最终执行效果评价。因此,绩效管理和预算管理同时作为运营管理不可或缺的环节,绩效管理所发挥的约束和导向作用有利于预算编制和执行,提高医院资金使用效率、运营工作效率、预算执行率,最终实现公立医院在保障公益性原则下的可持续发展。

2.4 实施信息化、智能化系统建设赋能精细化管理

医院在推进DIP医保支付改革、深化病种收支预算执行分析、推动预算管理精细化的过程中,由于涉及大量的业务及财务数据融通统计与分析,加强医院信息化建设的重要性逐渐凸显。要提高公立医院管理精细化水平,细化财务管理的最小单元,必须要相应提高对业务、财务各方面数据收集、分析的颗粒度和实效性。医院应当在现有基础上,拓展信息化数据收集、分析的深度和广度,稳步加强信息化建设。首先,应当建立数据仓库,将各个业务系统、财务系统的数据进行归纳收集;其次,应当构建综合运营管理平台,根据不同的管理需求,建立数据提取、分析、应用的模型,加强数据应用;再次,应当加强财务管理综合性人才的培养,提升人员信息化管理水平,提高业财融合能力,保障信息化系统建设和运用的有效性。

3 结论

面对不确定性、不稳定性仍然较大的总体经济形势,过“紧日子”成为公立医院应长期坚持的方针,DIP等病种分值付费模式的施行,也倒逼医院在预算管理、成本管控、绩效考核等运营管理工作的各个方面,持续地提升科学性、规范性、合理性,提高精细化管理水平。而精细化管理正需要对业务内涵抽丝剥茧,在业务单元的基础上形成合理标准,才能有效地执行落实和衡量,否则运营管理工作无法在统一的维度下执行,预算安排不公平导致资源低效、无效,成本管控过松导致浪费、或不合理导致业务无法开展,绩效考核失去对员工积极性的调动作用。DIP支付模式正是通过大数据聚类的逻辑,引导形成符合医疗行业特性的支出标准体系,并且进行动态调整。DIP支付模式虽然对公立医院的管理效能提出了挑战,其建设思路亦同时为公立医院提供了管理抓手,为公立医院精细化管理提供了可对标的基础数据。但是大数据聚类思路对于具体差异衡量较为不足,鉴于医疗行业的固有特点,不同病患的类似诊断可能会出现较大的成本差异,对于数量少、新发现的罕见病的成本衡量更易失真。因此,应当综合考虑医院的整体事业发展趋势,动态分析医院的实际成本投入,适时复盘采用的标准及依据,提高资源配置效率与资金使用效能。