腹腔镜与开腹阑尾残端荷包缝合治疗复杂性阑尾炎的临床疗效比较

陈绪涛

山东省新泰市人民医院胃肠外科，新泰 271200

急性阑尾炎是普外科常见急腹症之一，通常需要手术治疗，治疗不及时可并发弥漫性腹膜炎、感染性休克等并发症，严重者可危及生命。急性阑尾炎可分为复杂性阑尾炎和非复杂性阑尾炎。当急性阑尾炎并发阑尾坏疽、阑尾穿孔、脓肿形成时称为复杂性阑尾炎，约占25%[1-2]。急性阑尾炎并发坏疽、穿孔需要紧急手术治疗以降低术后并发症发生率和病死率。复杂性阑尾炎切除术的关键是阑尾残端的处理和充分有效的腹腔引流。尽管腹腔镜下阑尾切除术是目前治疗急性阑尾炎的首选手术方式[3]，但是复杂性阑尾炎时阑尾根部炎症较重，传统腹腔镜下阑尾残端用套扎或Hem-o-loc 结扎时，有发生套扎线松动、切割损伤等的风险，可导致肠道菌群移植并发腹腔感染和阑尾残端漏[4-7]。腹腔镜下阑尾残端荷包缝合可使残端浆膜化，有效避残端处理不当导致的腹腔感染和残端漏[8]。本研究比较腹腔镜下阑尾残端沿基地沟荷包缝合与开腹阑尾残端荷包缝合在治疗复杂性阑尾炎时的临床疗效，重点探讨腹腔镜下阑尾残端沿基地沟荷包缝合的安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析山东省新泰市人民医院胃肠外科2020 年1 月至2023 年1 月诊断为复杂性阑尾炎并行阑尾切除术的100 例患者的临床资料。纳入标准：①年龄大于18 岁。②临床症状体征明显，并发局限性或弥漫性腹膜炎。③经B 超检查和（或）腹部CT 检查提示急性阑尾炎，术中诊断为阑尾化脓穿孔，或术后病理诊断为坏疽性阑尾炎。④无腹腔镜手术禁忌证，无心脑血管、肺部等严重基础疾病，可耐受腹腔镜手术或开腹手术。排除标准：①存在严重心脑血管、肺部等基础疾病，无法耐受手术治疗。②孕妇。本研究经新泰市人民医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署手术知情同意书。手术均有高年资主治医师或副主任医师具有丰富阑尾切除术经验的医师完成。

1.2 复杂性阑尾炎的定义 复杂性阑尾炎是仅限于外科医师的临床概念，没有十分明确的定义[9]。本研究参照Bao 等[10]的研究，将急性阑尾炎并发坏疽、穿孔合并局限腹膜炎或弥漫性腹膜炎定义为复杂性阑尾炎并作为本研究对象。

1.3 手术方式

1.3.1 腹腔镜组 患者均采用气管插管全身麻醉。采用3 孔法进行操作，脐下缘置入10 mm 戳卡作为观察孔，左侧反麦氏点置入10 mm 戳卡作为主操作孔，耻骨联合上方2 cm 处置入5 mm 戳卡作为副操作孔。剖宫产术后患者为了减少创面瘢痕，在原刀口瘢痕上间隔8～10 cm 置入主、副操作孔。取头低足高、右侧抬高体位，并根据手术视野暴露情况进行调整。显露阑尾，系膜用Hem-o-lok 夹夹闭后电凝切断并游离至阑尾根部，再处理阑尾残端。残端处理方式：①结扎：先在阑尾根部用7 号丝线结扎阑尾；结扎后暂不切断阑尾，荷包缝合过程中牵拉阑尾有利于缝合操作。②荷包缝合方法：牵拉阑尾用3-0 可吸收线沿阑尾根部0.5～1 cm 范围内进行荷包缝合。进针前左手弯分离钳上提与下压阑尾后，于盲肠壁上可见一轻度凹陷的沟，我们称为阑尾基底沟，该沟距离阑尾根部约0.5～1 cm，沿基底沟外侧进行荷包缝合。缝合方式采用四针缝合法，即按左前-右前-右后-左后的顺序在盲肠壁上行四针浆肌层逆时针缝合；前两针正手缝合，后两针反手缝合。③离断阑尾：最后距阑尾根部结扎线约0.5 cm 处离断阑尾，先用组织剪刀剪断约80%的阑尾，仅留少量组织的用于提拉阑尾，方便电凝钩烧灼残端黏膜，电凝烧灼时脉冲式通电，长时间通电可使阑尾在结扎线处断掉。④包埋残端：先打一个外科结暂不收紧，右手用持针器加持缝合线上提，左手用弯分离钳将阑尾残端压入荷包同时右手上提收紧缝合线，继续打6～8 个结完成荷包缝合。如阑尾根部周围盲肠壁水肿较重，荷包缝合不满意时再间断缝合加固。经操作孔将阑尾取出，清理腹腔内脓液，检查创面无渗血，选择性放置腹腔引流管。罗布卡因封闭穿刺口以减少术后疼痛感。

1.3.2 开腹组 采用硬膜外持续麻醉，取麦氏点做长约5 cm 切口，传统阑尾残端荷包缝合后，清理腹腔内脓液，污染较重时于盆腔放置引流管。

两组所有患者术后恢复正常饮食及大便正常排解后可出院。

1.4 观察指标 比较两组患者的年龄、性别、术前体温、白细胞计数和C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、体重指数（body mass index，BMI）、住院费用和术后病理类型。观察两组手术时间、术后肛门恢复排气时间、术后住院天数、术后并发症（切口感染、阑尾残端漏、腹腔感染、肠梗阻）发生情况。

1.5 统计方法 采用SPSS 18.0 分析数据。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法进行比较。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组36 例、开腹组64 例。两组的术前基本资料年龄、性别、术前体温、白细胞计数、CRP 和术后病理类型均无统计学差异，具有可比性，见表1。两组的疗效比较，腹腔镜组术后肛门恢复排气时间和术后住院时间均短于开腹组（P＜0.005），尽管两组患者术后并发症发生率无统计学差异且无阑尾残端漏发生（P=0.479），但是开腹组有2 例并发切口感染，1 例并发肠梗阻，见表1。腹腔镜组手术时间要长于开腹组（P＜0.005），而且住院费用高于开腹组[（10 981.05±1 782.33）元vs.（8 485.14±2 283.34）元，P=0.001]。

表1 两组患者临床资料比较

3 讨论

急性复杂性阑尾炎的首选治疗方案是手术治疗，特别是老年患者更能从腹腔镜阑尾切除术中获益。腹腔镜阑尾切除术的优势很多，包括术中易于寻找和显露阑尾，术后刀口感染率低，术后疼痛轻，切口小美观，术后恢复快，术后住院时间短等[11]。然而，腹腔镜下阑尾残端处理方式，仍有争议。传统的开腹阑尾切除术中阑尾残端行荷包缝合，而腹腔镜下阑尾切除术时常用套扎、结扎和Hem-o-loc 结扎等方法[12]。Hem-o-loc 主要用于管道样结构的结扎，如血管、胆管等。虽然阑尾也像管道结构，但是阑尾是肠管结构，而且急性炎症时组织结构水肿明显。Hem-o-loc 有很强的切割力量，而且短时间内不会发生形态结构改变。切割力还会使阑尾管壁肌纤维破坏导致损伤性炎症反应，严重的还会损伤黏膜层引起肠道菌群移位，导致腹腔感染[10]。研究发现腹腔镜下阑尾切除术中残端用Hem-o-loc 夹闭的术后腹腔感染发生率较高，当残端用双道结扎且两道结扎线距离超过2 mm 时，术后腹腔感染率明显增高[13]。因此，腹腔镜下阑尾残端荷包缝合应作为首选方式。众多学者也在研究新技术改进腹腔镜下阑尾残端荷包缝合方式以降低操作难度，提高手术效率[14-16]。

研究发现，腹腔镜与开腹阑尾残端荷包缝合治疗复杂性阑尾炎同样安全可靠，没有残端漏发生，而且腹腔镜组患者术后恢复快，肛门恢复排气时间短，住院时间短（P＜0.005），但是住院费用较开腹组稍高（P＜0.005）。

开腹阑尾切除术中阑尾残端要求做荷包缝合，避免腹腔内创面裸露，使盲肠壁光滑、浆膜化，从而减少术后残端漏、残株炎、腹腔污染和肠粘连的发生。腹腔镜下行阑尾残端荷包缝合操作比较困难，而且荷包的大小不容易掌握，太小导致残端内翻困难、内翻不全，太大有出现死腔并发脓肿的风险，从而限制了该技术的常规应用，所以才应用Hem-o-loc 夹闭、双道丝线结扎、Endoloop 套扎等方法以达到与荷包缝合相同的治疗效果。尽管研究发现腹腔镜下阑尾残端荷包缝合更为牢靠，能降低术后阑尾残端漏和肠粘连发生[17-18]，但是腹腔镜下急性复杂性阑尾炎切除术时，由于局部组织炎症水肿明显、解剖结构变异和术者经验等方面的原因，不可避免的会出现中转开腹的情况，临床报道的中转开腹率4.3%～9.7%[19-20]。中转开腹原因主要有两点：一是显露困难，炎症性粘连重，可导致出血、结肠损伤等并发症。二是缝合困难，腹腔镜下阑尾残端荷包缝合操作较开腹手术困难，怕出现缝合不牢靠并发肠漏；Hem-o-loc 夹止血困难时需要缝扎止血，都需要熟练的缝合技术。但是，腹腔镜下广阔或清晰视野也是其独特优势，技术的提高和经验的积累都可以弥补上述缺点。

随着腹腔镜技术的发展及推广，腹腔镜下的缝合、打结技术也成为胃肠外科医师的必备技能之一。而且腹腔镜下的高清视野能发现开腹手术所不能发现、或没有注意到的解剖结构。本研究发现，距离阑尾根部约0.5～1 cm 范围内的盲肠壁上有一轻度凹陷的沟，术中将阑尾上提、下压后可较明显的显露，称为阑尾基底沟。其与张冬辉等[16]研究发现，盲肠壁上的凹面可能是同一解剖结构。基底沟的肠腔内侧可能对应着阑尾开口的边缘。基底沟到阑尾的这一区域的肠壁相对较厚，可能都属于阑尾根部。本研究采用孙轶等[14]的四针缝合法，沿阑尾基底沟外侧进行荷包缝合，进针时紧邻基地沟外侧缘，可刚好将整个阑尾根部完全包埋，荷包大小适中，即有利于阑尾残端包埋的操作，也可以最大限度减少死腔。本研究36例腹腔镜下荷包缝合的患者均顺利缝合成功，无失败病例，术后无并发残端脓肿的病例，而且荷包包埋过程顺利可以明显缩短手术时间。阑尾残端先结扎再荷包缝合双重保险可有效避免术后肠漏发生，而且荷包缝合创面愈合快对患者是有益的，是值得应用的[18]。综述所述，腹腔镜下阑尾残端沿基底沟荷包缝合与开腹手术治疗急性复杂性阑尾炎同样安全可靠，而且腹腔镜组术后恢复快，住院时间短。