右美托咪定复合腰—硬联合麻醉对髋关节置换术患者血流动力学和认知功能的影响

杨凯,王晖,甘文鹉

随着人们年龄的增长,机体各项功能不断减退,极易在外力及骨密度降低、骨脆性升高等诸多因素作用下诱发股骨头坏死,不利于骨关节活动。现代临床主要采用髋关节置换术治疗骨折,以促进肢体功能恢复,减少对患者日常活动的影响[1]。髋关节置换术患者术中多采用腰—硬联合麻醉方式,但此术式创伤较大,加之患者多为高龄人群,耐受性较低,生理储备能力欠佳,术中易出现应激反应而降低机体血流动力学的稳定性,甚至损伤中枢神经系统,导致患者术后出现认知障碍[2]。右美托咪定的镇痛镇静效果较好,可安全、高效地减轻术中患者氧化应激反应,但该药对患者术后认知功能的影响尚缺乏大量报道[3]。基于此,现观察右美托咪定复合腰—硬联合麻醉对髋关节置换术患者血流动力学和认知功能的影响,以期为临床麻醉方案的选择提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2022年5月于丰城市人民医院行髋关节置换术的股骨头坏死患者66例,按随机信封法分为对照组(n=33)和观察组(n=33)。对照组中男17例,女16例;年龄53～77(65.67±7.78)岁;体质指数(BMI)21～27(24.52±0.63)kg/m2。观察组中男18例,女15例;年龄52～75(65.49±7.73)岁;BMI 22～28(24.55±0.67)kg/m2。2组性别、年龄、BMI比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准,患者及家属知晓并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)经磁共振成像、CT检查确诊为股骨头坏死,符合髋关节置换术的适应证;(2)术中行腰—硬联合麻醉;(3)既往无慢性疼痛病史;(4)术前无认知障碍;(5)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级;(6)凝血功能正常。排除标准：(1)合并过敏性疾病、全身急/慢性感染、肝肾功能不全者;(2)合并呼吸、循环或血液系统疾病者;(3)精神疾病者;(4)既往有下肢静脉血栓病史者;(5)合并免疫缺陷性疾病者;(6)良、恶性肿瘤者。

1.3 麻醉方法 2组患者均于术前8 h禁饮禁食,术前30 min给予盐酸戊乙奎醚注射液(锦州奥鸿药业有限责任公司生产)0.5 mg静脉注射;进入手术室后,连接心电监护,动态监测患者心率、呼吸频率、血氧饱和度、血压。创建静脉通路,患者取健侧卧位,于L3～4间隙进行穿刺,取25 G穿刺针垂直刺入硬膜外腔,后选用腰穿针通过硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔,脑脊液溢出表明穿刺成功;而后,给予0.75%盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB生产)2 ml蛛网膜下腔注射,注射速率为0.5 ml/s;置入硬膜外导管,泵入0.75%盐酸罗哌卡因注射液,速率5～10 ml/h,控制麻醉平面低于T10。

观察组患者在麻醉平面控制良好后15 min内给予盐酸右美托咪定注射液(扬子江药业集团有限公司生产)0.5 μg/kg静脉泵注,泵注速率为0.4 μg·kg-1·h-1,手术结束前15 min停止泵注。对照组患者待麻醉平面控制良好后,以与观察组相同的速率、方式泵注等量0.9%氯化钠注射液。

2组患者均于术后连接镇痛泵,指导患者自控镇痛。

1.4 观察指标与方法 (1)血流动力学指标：监测并记录2组麻醉前(T0)、插管时(T1)、切皮时(T2)、置换时(T3)、术毕时(T4)心率、呼吸频率、平均动脉压。(2)氧化应激指标：分别于T0、T1、T2、T3、T4,采集2组患者静脉血,给予离心处理后取血清,采用酶联免疫吸附法测定2组血清白介素(IL)-6、血管紧张素Ⅱ、肾上腺素水平。(3)镇静、疼痛评分：根据Ramsay镇静评分[4]评估2组患者在T0、T1、T2、T3、T4镇静程度,其中烦躁不安,镇静不足记1分;镇静适中记2～4分;镇静过度记5～6分;采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估2组患者T0、T1、T2、T3、T4镇痛程度,其中无痛记0分,轻微疼痛记1～3分,中度疼痛记4～6分,重度疼痛记7～10分。Ramsay镇静评分越高、VAS评分越低则表明患者镇静、镇痛效果较好。(4)认知功能评分：于术后24、48、72 h,采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[6]评估2组患者的认知功能,量表总分30分,分值越高表明患者认知功能恢复越好。(5)不良反应：包括头痛头晕、烦躁不安、恶心呕吐、血压下降等。

2 结 果

2.1 血流动力学指标比较 T0,2组心率、呼吸频率、平均动脉压比较,差异无统计学意义(P>0.05);T1～T4,2组心率、呼吸频率、平均动脉压低于T0,但观察组高于对照组(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 对照组与观察组不同时间点血流动力学指标比较

2.2 氧化应激指标比较 T0,2组血清IL-6、血管紧张素Ⅱ、肾上腺素水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);T1～T4,2组血清IL-6、血管紧张素Ⅱ、肾上腺素水平高于T0,但观察组低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组不同时间点氧化应激指标比较

2.3 Ramsay镇静评分、VAS评分比较 T0,2组Ramsay镇静评分、VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);T1～T4,2组Ramsay镇静评分、VAS评分高于T0,且观察组Ramsay镇静评分高于对照组,VAS评分低于对照组(P<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组不同时间点Ramsay镇静评分、VAS评分比较分)

2.4 MoCA评分比较 术前,2组MoCA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);2组术后24 h及对照组术后48、72 h MoCA评分低于术前,但术后24、48、72 h MoCA评分高于对照组(P<0.05或P<0.01),见表4。

表4 对照组与观察组不同时间点MoCA评分比较分)

2.5 不良反应比较 观察组与对照组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(24.24% vs. 36.36%,χ2=1.148,P=0.284),见表5。

表5 对照组与观察组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

髋关节置换术是现代临床骨科中应用频率较高的一种手术方法,该术式疼痛剧烈,需通过麻醉药物来减轻疼痛,协助手术顺利完成。但部分患者为高龄人群,对创伤性手术的耐受性欠佳,极易因严重应激反应及炎性反应而诱发认知障碍,不利于患者预后。故合理选择麻醉药物辅助髋关节置换术十分重要。有研究显示,右美托咪定的镇静镇痛作用较突出,能够有效改善机体血流动力学,稳定术中生命体征,保护中枢神经系统免受损伤[7]。本研究结果显示,T1～T4观察组心率、呼吸频率、平均动脉压高于对照组,且血清IL-6、血管紧张素Ⅱ、肾上腺素水平较对照组低,表明右美托咪定复合腰—硬联合麻醉对髋关节置换术患者血流动力学的影响较小,可维持患者术中生命体征稳定,减轻炎性反应、氧化应激反应,究其原因：腰—硬联合麻醉是临床较常用的一种局部麻醉方式,能够迅速阻滞痛觉神经传导,减轻术中侵入性操作引发的应激反应,具有安全性高、肌肉松弛完全、起效迅速等特点,辅以右美托咪定能够进一步强化镇痛镇静效果,提高血流动力学稳定性[8]。右美托咪定是一种α2受体激动剂,可选择性结合中枢神经系统中的α2受体,从而减弱脊髓冲动,中断痛觉信号传入,缓解疼痛刺激,下调应激反应指标表达[9];同时还可作用于睡眠神经通路,帮助患者维持良好的睡眠状态,且无呼吸抑制,有利于术中维持血氧供给,稳定生命体征,减少伤害性刺激[10]。本研究结果还显示,T1～T4观察组Ramsay镇静评分高于对照组,VAS评分低于对照组,表明右美托咪定复合腰—硬联合麻醉的镇静镇痛效果较好,究其原因：右美托咪定可唤醒大脑蓝斑核,诱导自主神经调节,进而发挥镇静镇痛功效,同时该药可高度亲和α2受体,减少神经递质合成、释放,进而抑制神经信号传导,实现镇静镇痛效果[11]。

麻醉虽无法避免手术对中枢神经系统造成的刺激,但可通过优化麻醉方法、合理选取麻醉药物等方式来减轻脑损伤。本研究结果显示,观察组术后24、48、72 h的MoCA评分高于对照组,表明右美托咪定复合腰—硬联合麻醉对髋关节置换术患者术后神经功能具有一定保护作用,分析原因为：术中伤害性刺激减少、应激反应减轻、血流动力学稳定等,可有效减轻患者术后神经功能损伤,从而有利于改善患者术后认知功能[12]。此外,观察组术后头痛头晕、烦躁不

安、恶心呕吐、血压下降总发生率与对照组比较无统计学差异,表明髋关节置换术中采用右美托咪定复合腰—硬联合麻醉具有一定的安全保障,这可能与右美托咪定与其他药物无相互作用,药物清除率高、代谢快有关。

综上所述,右美托咪定复合腰—硬联合麻醉对髋关节置换术患者的镇静镇痛效果确切,能够有效抑制氧化应激反应,提高血流动力学稳定性,减轻对患者术后认知功能的不良影响,安全性较高。

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