地屈孕酮辅助宫腔镜下子宫内膜息肉切除术治疗子宫内膜息肉的效果

黄小玲,张青霞,江素娟,张少玉

子宫内膜息肉(EP)是因雌激素长期刺激子宫内膜引起的一种病理改变,该病本质上属于良性病变,但也存在恶性转变的可能,患者常伴有贫血等疾病,故一经确诊则应及时进行治疗[1]。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术(TCRP)是妇科常见的一种微创类手术,具有定位准确、创伤小等优势,可发现息肉,彻底切除息肉病变,但术后仍存在疾病复发的风险,增加患者身心痛苦[2]。故而在TCRP后积极配合孕激素药物补充治疗尤为重要。地屈孕酮是妇科疾病中应用广泛的一种黄体孕激素,经口服用药后可直接为患者补充孕激素,有效纠正机体孕激素低表达的状态,从而改善子宫环境[3],将地屈孕酮辅助宫腔镜下TCRP治疗EP患者可能会提高疗效。基于此,现观察地屈孕酮辅助宫腔镜下TCRP治疗EP的效果及对患者预后的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取福鼎市医院2019年1月—2021年6月收治的120例EP患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《妇科疾病诊断与疗效标准》[4]中的EP诊断标准;(2)首次接受宫腔镜下TCRP治疗,并经病理检查确诊;(3)已婚、已育妇女;(4)近6个月内未接受其他激素治疗;(5)临床资料完整。排除标准：(1)妊娠期或哺乳期妇女;(2)合并其他严重宫颈病变者;(3)凝血障碍者;(4)治疗依从性差者。根据治疗方式将患者分为TCRP组(n=60)和联合治疗组(n=60)。TCRP组患者年龄27～45(40.42±4.32)岁;病程1～15(4.07±2.39)个月;体质指数(BMI)18.37～24.75(21.60±1.51)kg/m2。联合治疗组患者年龄33～45(40.77±3.61)岁;病程1～16(4.17±2.37)个月;BMI 18.00～24.56(21.69±1.71)kg/m2。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过福鼎市医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 TCRP组：患者接受宫腔镜下TCRP治疗：于月经干净后3～7 d进行手术治疗,术前4 h需禁饮禁食,术中协助患者取膀胱截石位,常规消毒内外阴,行全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉,采用0.9%氯化钠溶液进行膨宫,流速100～150 ml/min,维持宫内压为90～100 mmHg,采用扩宫棒逐级扩宫至8号,之后经阴道置入ST0RZ妇科专用宫腔镜电切装置探查病灶情况,如位置、大小、数量、形态等,调节切割频率、电凝功率为60 W、50 W,以环状电极逐个切除息肉蒂部,期间使用电凝处理息肉周围浅层内膜,切除后将组织送检,在确保宫腔无出血后退出器械,完成手术。术后3 d,口服抗生素预防感染。

1.2.2 联合治疗组：患者在TCRP组基础上加用地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.生产)治疗,即于TCRP后第3天予地屈孕酮片10 mg口服,每天2次,连服10 d,此后于下次月经周期结束后第14天予10 mg口服,每天2次,连服10 d,以此循环,共治疗6个月经周期。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 血红蛋白(Hb)及血清雌二醇(E2)水平：分别于治疗前、治疗6个月后、治疗后12个月,采集患者晨起空腹静脉血5 ml,应用全自动血液分析仪检测Hb水平;经4 900 r/min转速离心15 min,离心半径9 cm,取上清液,应用电化学发光全自动免疫分析仪检测血清E2水平。

1.3.2 子宫内膜厚度：分别于治疗前、治疗6个月后、治疗后12个月,采用阴道子宫附件彩色超声检测患者子宫内膜厚度。

1.3.3 异常子宫出血情况：分别于治疗前、治疗6个月后、治疗后12个月,统计并比较2组患者异常子宫出血发生情况。出现与正常月经频率、周期规律性、经期长度、月经出血量中任何1项不一致者均视为异常子宫出血。

1.3.4 疾病复发情况：随访12个月,统计并比较2组患者疾病复发率。疾病复发标准[5]：(1)经期延长≥2 d,经量增加≥50 ml;(2)复查阴道子宫附件彩色超声显示子宫内膜局部出现不均匀增厚,存在点状血管或局部出现大小不等的卵圆形/圆锥形结节,观察宫腔内有无占位,如有占位,需行宫腔镜证实为EP后,考虑为术后复发。

1.3.5 不良反应：统计2组患者治疗期间恶心呕吐、头晕、乳房胀痛等发生情况。

1.4 疗效判定标准 治疗后12个月,患者闭经或异常子宫出血症状停止,月经周期恢复至21～35 d,经期3～7 d,经量为20～80 ml,为显效;患者子宫出血减少,月经周期、经期基本规律,经量仍较少,为有效;患者子宫出血和月经情况未改善,为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 联合治疗组总有效率高于TCRP组(95.00% vs. 83.33%,χ2=4.227,P=0.040),见表1。

表1 TCRP组与联合治疗组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 Hb及血清E2水平比较 治疗前,2组Hb、血清E2水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗6个月后及治疗后12个月,2组Hb水平高于治疗前,血清E2水平低于治疗前,且联合治疗组升高/降低幅度大于TCRP组(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 TCRP组与联合治疗组治疗前后Hb、血清E2水平比较

2.3 子宫内膜厚度比较 治疗前,2组子宫内膜厚度比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗6个月后及治疗后12个月,2组子宫内膜厚度低于治疗前,且联合治疗组低于TCRP组(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 TCRP组与联合治疗组治疗前后子宫内膜厚度比较

2.4 异常子宫出血发生率比较 治疗前,2组异常子宫出血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗6个月后及治疗后12个月,2组异常子宫出血发生率低于治疗前,且联合治疗组低于TCRP组(P<0.05),见表4。

表4 TCRP组与联合治疗组治疗前后异常子宫出血发生率比较 [例(%)]

2.5 疾病复发率比较 随访12个月期间,联合治疗组复发1例,发生率为1.70%;TCRP组复发4例,发生率为6.70%。2组疾病复发率比较,差异无统计学意义(χ2=0.835,P=0.361)。

2.6 不良反应比较 治疗期间,联合治疗组出现恶心呕吐2例,头晕1例,总发生率为5.00%(3/60),均为一过性,经治疗后缓解;TCRP组出现头晕1例,总发生率为1.67%(1/60)。2组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.259,P=0.611)。

3 讨 论

EP是发生于子宫内膜的增殖性疾病,其基本组织学特征是间质纤维化、腺体不规则增殖和血管增厚,早期患者常无明显症状,随着息肉的生长,EP患者常伴随子宫内膜持续性损伤,长期以往易激发经期不规则出血,而子宫内膜不同步脱落可导致非月经性出血,造成经期延长,易引发贫血症状,因此改善月经状态是临床治疗该病的首要考虑因素[6]。宫腔镜下TCRP是利用宫腔镜从息肉底部完整切除病灶及其部分浅表肌层,但单用TCRP治疗无法改变患者体内雌激素水平,复发风险较高[7-8],故术后需联合其他治疗手段调节机体雌激素水平,以控制疾病发展。地屈孕酮作为一种天然孕激素,可通过拮抗雌激素来改善子宫内膜,宫腔镜下TCRP后应用该药有助于促进疾病转归。

本研究结果显示,联合治疗组治疗后12个月总有效率高于TCRP组,且治疗6个月后及治疗后12个月Hb水平高于TCRP组,异常子宫出血发生率低于TCRP组,提示地屈孕酮辅助宫腔镜下TCRP治疗EP的疗效确切,可有效提高患者Hb水平,降低异常子宫出血发生率,进而改善贫血症状,主要因地屈孕酮属于黄体酮立体异构体,其药理结构与天然黄体酮相近,可直接作用于子宫内膜,拮抗子宫内膜增生,促进内膜萎缩,进而可调控患者月经量,促使Hb水平升高,有效降低异常子宫出血发生风险,改善贫血症状[9]。此外,2组不良反应总发生率对比无统计学差异,表明宫腔镜下TCRP后联合地屈孕酮不会增加机体不良反应,可在增强疗效的同时确保用药安全。

子宫内膜作为性激素的重要靶器官,其内广泛分布雌激素受体,息肉间质中雌激素受体表达增高而孕激素受体表达降低,导致孕激素拮抗雌激素作用减弱,在此期间雌激素则呈高表达,致使子宫内膜在大量激素刺激下过度增生,引发息肉[10]。宫腔镜下TCRP可利用宫腔镜精确观察息肉的位置,可准确切除息肉基底纤维结缔组织,避免术后子宫内膜增生。然而,由于患者体内雌激素长期处于较高水平,单独采用TCRP治疗难以控制患者术后子宫内膜厚度[11]。因此,临床多于术后予以孕激素药物辅助治疗。本研究联合治疗组患者于宫腔镜下TCRP辅以地屈孕酮治疗,结果显示,联合治疗组治疗6个月后、治疗后12个月后子宫内膜厚度低于TCRP组,血清E2水平低于TCRP组,提示宫腔镜下TCRP辅以地屈孕酮治疗能够通过调节机体雌激素水平抑制子宫内膜增生,主要因地屈孕酮是一种与黄体酮生物活性极为相似的天然孕激素,经口服用药后可促使子宫内膜快速向分泌期转化,以抑制雌激素表达,有效防止子宫内膜增生[12]。此外,随着宫腔镜下TCRP的普及,临床越来越多地关注术后疾病复发情况。本研究结果显示,联合治疗组随访12个月疾病复发率略低于TCRP组,但2组对比差异无统计学意义。Cea等[13]进行了宫腔镜息肉切除术后症状复发的回顾性队列研究,表明疾病复发与随访时间显著相关。Wethington等[14]研究表明,宫腔镜下TCRP后息肉长期复发率高达25%,可能与激素水平有关。因此,为了降低和预防宫腔镜下TCRP后疾病复发,患者可于术后口服药物以防止息肉再生[15]。本研究目前仅随访至术后12个月,还需延长随访时间进一步研究。

综上所述,地屈孕酮辅助宫腔镜下TCRP治疗EP的疗效确切,可有效降低异常子宫出血发生率,改善患者贫血症状,还可有效调节雌激素水平,进而抑制子宫内膜增生,且安全性较高。

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