不同剂量低分子肝素钠抗凝治疗脑出血合并肺栓塞患者的有效性与安全性比较

陈小权,美朗曲措

作者单位： 850000 拉萨市,西藏大学医学院

850000 拉萨市,西藏自治区人民医院呼吸内科

脑出血是常见的神经外科急危重症,主要由血管破裂而导致的出血性疾病,肺栓塞是脑出血常见的并发症[1]。肺栓塞是指因各种内源或外源性栓子阻塞肺动脉而使肺循环障碍产生的综合征,其中血栓为较常见的肺栓子[2]。若高危肺栓塞患者未经及时治疗,病死率高达25%～30%[3]。溶栓是肺栓塞重要而有效的措施,但由于脑出血合并肺栓塞患者血流动力学不稳定,溶栓可能增加患者出血的风险[4]。早期诊断、采用及时有效的治疗可改善脑出血合并肺栓塞患者的预后,但目前有关脑出血并发肺栓塞的研究报道较少[5]。对于脑出血合并肺栓塞患者,可考虑采用抗凝药物或者手术治疗(如下腔静脉滤器植入)[6]。抗凝是治疗肺栓塞最基本的方法,良好的抗凝治疗可抑制血栓形成,降低肺栓塞患者病死率[7]。抗凝剂低分子肝素钙为脑出血早期常用药,其能阻止血小板聚集,但用药效果较差[8]。目前抗凝剂低分子肝素钠常应用于阻塞性疾病、竹叶青蛇咬伤、不良妊娠等疾病中,具有良好的效果[9]。本研究比较不同剂量低分子肝素钠抗凝治疗脑出血合并肺栓塞患者的有效性与安全性,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2022年12月于西藏自治区人民医院就诊并行抗凝治疗的脑出血合并肺栓塞患者102例为研究对象,采用随机数字表法分为小剂量组(n=51)和大剂量组(n=51)。小剂量组男26例,女25例;年龄30～80(55.49±5.43)岁;溶栓后出血-SICH评分(4.13±0.52)分;肺栓塞发生时间(5.52±0.46)d。大剂量组男23例,女28例;年龄30～80(55.56±5.23)岁;溶栓后出血-SICH评分(4.12±0.52)分;肺栓塞发生时间(5.41±0.40)d。2组临床资料相比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)符合《中国脑出血诊治指南2019》中脑出血的诊断标准[10],经体格检查、实验室检查及头颅CT检查确诊为脑出血;(2)患者表现为呼吸困难、胸痛、心悸等症状,经过实验室检验、肺动脉CT检查及其他辅助检查确诊为脑出血合并肺栓塞者;(3)无听力、智力或表达障碍;(4)发病24 h内就诊,出血量<30 ml需行保守治疗者;(5)有明确的抗凝药物使用史,且抗凝药物使用时间>1周以上者;(6)患者或家属知情并已签署同意书。排除标准:(1)合并烟雾病、颅内动脉瘤、血管畸形、凝血功能障碍及其他肿瘤疾病者;(2)合并重度贫血、肺病或严重器官功能障碍者;(3)外伤造成脑出血者;(4)因各种原因中途退组者。

1.3 治疗方法 2组行降颅内压、吸氧、制酸、镇痛、抗心律失常及营养支持等对症治疗,并行心电监护,监测患者血压、心率和血氧饱和度等。抗凝治疗前对2组进行血液生化检查,抗凝治疗后每天密切监测患者血小板、凝血功能变化,指标异常则立即停止抗凝治疗。针对下肢静脉栓塞者,可抬高患肢20°～30°,并用25%硫酸镁注射液外敷。小剂量组给予注射用低分子量肝素钙[兆科药业(合肥)有限公司生产]3 000 U皮下注射,每天1次;大剂量组给予注射用低分子量肝素钙5 000 U皮下注射,每天1次。2组根据患者情况治疗7～14 d。

1.4 观察指标与方法 (1)临床指标:治疗期间检测呼吸、心率、血氧分压。(2)凝血指标:分别于治疗前与治疗7 d后采集患者空腹静脉血3 ml,离心分离血清,采用全自动血凝分析仪检测患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fg)及D-二聚体(D-D)。(3)不良反应:包括恶心、血糖升高、下肢深静脉血栓及颅内出血等。(4)预后情况:采用格拉斯哥预后评分对出院后6个月内患者的预后情况进行评价,评分量表共5个部分,评分范围1～5分。5分说明患者恢复良好,虽有轻度缺陷但可恢复正常生活;4分说明患者轻度残疾,但能在保护下进行工作和独立生活;3分说明患者意识清醒但重度残疾,不能独立进行日常生活,需他人照顾;2分说明患者处于植物生存状态,仅有最小反应如睁眼反应;1分则为死亡。评分1～3分说明患者预后不良,4～5分说明患者预后良好。

1.5 疗效评定标准[11]显效:治疗后肺栓塞、脑出血症状消失,头颅及肺CT检查完全正常,脑出血发作率降低>90%;有效:治疗后肺栓塞、脑出血症状大部分改变,头颅CT检查及肺CT检查基本正常,脑出血发作率降低50%～90%;无效:治疗后肺栓塞、脑出血症状无改变,头颅CT检查及肺CT检查不变,脑出血发作率降低<50%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 小剂量组治疗总有效率为98.04%,高于大剂量组的86.27%(χ2=4.883,P=0.027),见表1。

表1 大剂量组与小剂量组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 临床指标比较 小剂量组治疗期间呼吸、心率低于大剂量组,血氧分压高于大剂量组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 大剂量组与小剂量组临床指标比较

2.3 凝血指标比较 治疗前,2组PT、APTT与Fg、D-D水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组PT、APTT均较治疗前延长,Fg、D-D水平均较治疗前降低,且小剂量组长/低于大剂量组(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 大剂量组与小剂量组治疗前后凝血指标比较

2.4 不良反应比较 小剂量组与大剂量组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(3.92% vs. 11.76%,χ2=2.170,P=0.141),见表4。

表4 大剂量组与小剂量组不良反应比较 [例(%)]

2.5 预后情况比较 小剂量组预后良好率为84.31%,高于大剂量组的66.67%(χ2=4.292,P=0.038),见表5。

表5 大剂量组与小剂量组预后情况比较 [例(%)]

3 讨 论

脑出血是神经内科发病率较高的疾病,该病因脑内血管破裂或者堵塞,使血液异常流入脑内而引发的脑组织损伤,患者主要症状表现为语言障碍、偏瘫等,当患者处于急性期时病情严重甚至危及生命[12]。肺栓塞是脑出血严重的并发症,脑出血合并肺栓塞疾病的因素包括偏瘫、高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病及高龄等[13]。肺栓塞是指由内源性或外源性栓子堵塞患者肺动脉主干或其分支而引起患者肺循环障碍的一种病理生理综合征[14];其表现多样、无特异性,无症状患者易漏诊、误诊,延误最佳的救治时机,数据显示,约15%肺栓塞患者在发病1个月内死亡[15]。患者症状严重程度与栓子的大小、数量、栓塞的部位、心肺等器官的基础疾病、高龄、肥胖、恶性肿瘤、手术、创伤或骨折等因素相关[16]。降低患者颅内压的同时,对患者进行早期抗凝是脑出血合并肺栓塞的一线治疗方法,抗凝治疗可防止血栓加重,促进其溶解,减少肺栓塞的发生,且不会增加颅内外出血的风险[17]。文献报道,使用低分子肝素钠治疗脑出血合并肺栓塞患者效果较好且未引起患者颅内再出血[18]。

本研究结果显示,小剂量组治疗总有效率高于大剂量组,呼吸、心率低于大剂量组,血氧分压高于大剂量组;治疗后,2组PT、APTT均较治疗前延长,Fg、D-D水平均较治疗前降低,且小剂量组长/低于大剂量组;小剂量组与大剂量组不良反应总发生率比较差异无统计学意义;小剂量组预后良好率高于大剂量组。说明小剂量低分子肝素钠效果优于大剂量低分子肝素钠的使用效果,小剂量低分子肝素钠可有效改善患者的症状、临床指标、凝血指标及预后情况。抗凝剂低分子肝素钠可刺激内皮细胞释放纤溶酶原活化物和组织因子凝血途径抑制物,通过改善抗凝血酶Ⅲ的活性抑制凝血酶的活化作用,从而抑制血栓的形成;而且引起患者颅内出血的可能性较小,安全性高,但长期、高强度的抗凝治疗会使患者颅内再出血风险升高(增加7～10倍),因此较大剂量低分子肝素钠的使用会减缓患者的康复。

综上所述,小剂量低分子肝素钠抗凝治疗脑出血合并肺栓塞患者的效果更佳,可有效改善患者症状、临床指标、凝血指标及预后,且安全性高。

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