三级综合性医院门诊中成药处方点评及使用现状分析

刘清茹,肖幸华,陈友姣,曾柳,陈锋,贺蕾艳

中成药指在中医药理论指导下,经过医学和药学研究,获得国家药品监督管理部门批准,以中医处方为依据,中药饮片为原料,按照规定的生产工艺和质量标准制成的中药制剂[1]。随着医疗卫生事业的逐渐发展,中成药的品种逐渐增多,各种剂型也相继问世,因中医药在预防和治疗常见多发病、慢性病及疑难杂症等方面具有独特优势,使得近年来中成药在临床中的使用大大增加[2]。2019年全国药品不良反应监测网络共收到《国家基本药物目录》(2018版)收载品种的不良反应/事件报告68.0万份,其中中成药占10.5%,2020年上升至11.9%,2021年占11.4%。因此三级综合性医院中成药的合理使用备受关注[3]。本文分析三级综合性医院门诊中成药处方使用现状,以期促进中成药合理使用,为规范用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽取湘雅常德医院门诊2020年5—12月中成药处方并归纳分析,采取行政干预4个月后对门诊2021年5—12月中成药处方再次抽取分析。处方中有1种中成药的处方即判定为中成药处方。

1.2 方法 根据《医院处方点评管理规范(试行)》、药品说明书及国家中医药管理局颁布的《中成药临床应用指导原则》等对中成药处方的合理性进行判断,通过统计门诊中成药处方占比、开具中成药处方科室占比、中成药不合理处方类型及占比,分析其不合理使用的主要原因;处方点评方法参考《中成药临床合理用药处方点评北京共识》[1]和《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告(2018版)》[4]。

1.3 行政干预措施 通过对2020年5—12月中成药处方进行点评,统计分析不合理处方类型,由医务部在OA系统上公示不合理中成药处方并通知到当事医师,扣除一定绩效工资为惩。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数或率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 开具中成药处方占比 行政干预前抽取门诊处方12 778张,其中中成药处方3 064张(成人处方2 759张,儿童处方305张)占23.98%,中成药不合理处方总量670张;行政干预后抽取门诊处方16 252张,其中中成药处方3 870张(成人处方3 572张,儿童处方298张)占23.81%,不合理处方总量425张。行政干预前后中成药处方不合理率比较差异有统计学意义(χ2=152.364,P<0.01),见表1。

表1 行政干预前后中成药处方抽查基本情况

2.2 开具中成药处方科室分布及不合理处方量 行政干预后中成药处方量排名前10位的科室中耳鼻喉科、神经内科、泌尿外科、骨科及儿科急诊中成药不合理处方占比的降低较为显著(P<0.05),见表2。

表2 行政干预前后中成药处方量位居前10位的科室 [张(%)]

2.3 中成药不合理处方类型及占比 采取行政干预后,重复用药的问题较前明显改善,而临床诊断相关问题则成为中成药处方最典型的问题,见表3。

表3 行政干预前后中成药不合理处方类型及占比

2.4 儿童中成药处方 行政干预前,儿童中成药不合理处方56张,占比18.36%(56/305);行政干预后,儿童中成药不合理处方26张,占比8.72%(26/298),行政干预前后儿童中成药处方不合理率比较差异有统计学意义(χ2=11.911,P=0.001)。

3 讨 论

3.1 门诊中成药处方占比分析 医院2020年5—12月门诊中成药处方占门诊处方总量的23.98%,2021年5—12月门诊中成药处方占比为23.81%,比例相对稳定。

3.2 门诊中成药处方科室分布 对2020年5—12月3 064张中成药处方进行科室分布统计后发现,开具中成药处方量排名前10位的科室(占总中成药处方数的81.56%)中未包含中医科,说明综合性医院中成药处方的开具主体是西医师,西医师对中成药的合理使用应受到关注,中成药的处方点评很有必要。综合分析表2数据显示,行政干预前后中成药处方量排名前10位的科室仅排序有变化;行政干预后中成药处方量排名前10位的科室中耳鼻喉科、神经内科、泌尿外科、骨科及儿科急诊中成药不合理处方占比的降低较为显著,体现了行政干预措施在提升部分科室中成药处方合理性方面的成效。

3.3 中成药不合理处方类型分析 表3数据分析显示,行政干预后中成药不合理处方占比明显降低。行政干预前,中成药处方的不合理问题占比由高到低依次为重复用药、用量不适宜(单次剂量与给药频次)、无对应临床诊断或诊断不全、临床诊断与用药不符、用法不适宜(给药途径);行政干预后不合理问题占比依次为临床诊断与用药不符、无对应诊断或诊断不全、用量不适宜(单次剂量与给药频次)、重复用药、用法不适宜(给药途径),其中重复用药的问题较前明显改善,而临床诊断相关问题则成为中成药处方最典型的问题。由此可见,在定期处方点评的基础上采取行政干预仅能在一定程度上改善中成药处方合理性,仍需多措施并举,尤其需加强医师对中医药辨证施治原则的培训学习,规范中成药处方临床诊断。

3.3.1 临床诊断与用药不符:处方中临床诊断所体现的患者病症与所用药物说明书的功能主治不符,如处方诊断为便秘,开具的药物是肤痔清软膏。肤痔清软膏有清热解毒、化瘀消肿、除湿止痒的功效,主要用于湿热蕴结所致的癣、浸淫疮、痔疮等,与治疗便秘无关;又如处方诊断为肩周炎,开具的药物是消乳散结胶囊,消乳散结胶囊的功效为疏肝解郁、化痰散结、活血止痛,主要用于乳腺增生、乳房胀痛。针对此类处方,药师应及时与医师沟通修正处方。

3.3.2 无对应临床诊断或诊断不全:此类不合理处方大多临床诊断为“手术后状态”“××查因”(××指头痛、胸闷、腹痛等),考虑为医师在开具处方时并未将患者疾病诊断书写完整。无对应临床诊断系所开具处方中临床诊断大多为“咨询”“购药”“体查购药”。此类处方应及时告知医师补全诊断。

3.3.3 用法不适宜(给药途径):如诊断为“混合痔”处方开具肤痔清软膏(10 g/支),每次2 g心内注射,每天2次。肤痔清软膏为外用药物,而非注射剂,故应将用法改为外用。此类不合理处方较少,应及时拦截并提醒医师修正给药途径。

3.3.4 用量不适宜(单次剂量与给药频次):此类不合理处方主要是单次给药剂量不规范。如14岁慢性胃炎患儿,处方开具为摩罗丹(16丸×18袋),每次1丸口服,每天3次,该患儿年龄>10岁,药物的用量应与成人量相近,应为每次16丸,可见原处方用量过少,应足量才能达到疗效;如诊断为“睡眠障碍”患者,处方为百乐眠胶囊,每次4粒口服,每天3次,药品说

明书示百乐眠胶囊的给药频次为每次4粒,每天2次,可见为超剂量用药。过量用药可能导致药物及其代谢产物在体内蓄积,造成肝肾功能损伤等不良反应。因此需要结合临床实际用药情况加强管理,提升医师开具中成药处方质量,保证患者的用药安全。

3.3.5 重复用药:《中成药临床合理用药处方点评北京共识》[1]和《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告(2018版)》[4]指出,治疗目的相同、位于医保目录同一功效亚类,尤其是含有相同君药、或含有至少3种相同中药成分(以炮制品计)、或含有的相同中药成分(以炮制品计)数量占比>30%的2种中成药足量联用,视为重复用药。表3数据显示,行政干预前重复用药不合理处方占比为34.63%,是不合理处方中数量最多、最典型的问题,主要由耳鼻喉科开具,涉及处方为:金嗓开音胶囊、金嗓散结胶囊和蓝芩口服液同时使用。金嗓开音胶囊、金嗓散结胶囊及蓝芩口服液均为清热、利咽中成药。金嗓散结胶囊与金嗓开音胶囊主要相同成分有金银花、玄参、板蓝根、木蝴蝶、泽泻、蝉蜕;金嗓开音胶囊与蓝芩口服液主要相同成分有板蓝根、黄芩、胖大海。以上药物联用应视为重复用药。相关研究表明,金嗓开音胶囊适于治疗外感风热邪毒所致急性咽喉疾病[5];金嗓散结胶囊适于治疗热毒蕴结、气滞血瘀的声带小结和声带息肉等慢性咽喉疾病[6]。若患者既有外感风热表证,又有热毒内蕴、气滞血瘀所致声带小结和声带息肉,建议金嗓散结胶囊联合其他解热利咽中成药,如蓝芩口服液等,不建议金嗓开音胶囊联用金嗓散结胶囊或金嗓开音胶囊联用蓝芩口服液。耳鼻喉科医师开具此类不合理处方较多,药师应在审方和点评工作中予以关注,及时与医师沟通避免此类重复用药。

3.4 儿童中成药处方分析 年龄≤14岁患儿处方视为儿童处方。由于儿童处于生长发育阶段,身体器官发育尚不完全,机体耐受性差、敏感性强,因此易出现不良反应[7]。《中成药临床应用指导原则》[8]指出,非儿童专用中成药应结合具体病情,在保证有效性和安全性的前提下,根据儿童年龄和体质量选择相应的用药剂量,一般3岁以内服1/4成人量,3～5岁内可服1/3成人量,5～10岁可服1/2成人量,10岁以上与成人量相差不大即可[8]。因不合理中成药处方类型中用量不适宜(单次剂量与给药频次)占比较高,已作为典型不合理问题反馈给医务部行政干预,干预后儿童中成药不合理处方占比较干预前降幅明显。

4 小 结

随着中药现代化的发展,中成药在临床上的使用越来越广泛,中成药使用的合理性亟需引起重视[9-11]。通过对医院门诊中成药处方的点评分析,发现中成药的临床合理用药仍需加强,行政措施干预后可以解决一部分问题,但临床医师仍需加强中医药方面的知识学习。中成药处方点评是合理用药管理的重要组成部分,其可确保中成药安全、合理、有效使用,也能体现药师工作的价值。随着地市级医院前置审方平台的上线,中成药处方点评制度与规范的进一步完善,执行力度的加大,中成药的使用将更加规范与合理。

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