中高龄罹患慢性病老年人衰弱与抑郁的关系研究

崔玉 赵秋平 康俊贤 刘敏 邢凤梅 汪凤兰 张盼

(1.华北理工大学护理与康复学院,河北 唐山 063200;2.北京市经开区荣华社区卫生服务中心,北京 100117)

我国人口老龄化、高龄化趋势日益严峻,给我国公共卫生、护理服务体系等诸多方面带来了巨大的挑战。根据划分标准将年龄≥75岁定义为中高龄老年人,数据统计2050年我国中高龄老年人将超过2亿人,占老年人口总数41.3%[1]。研究显示中高龄老年人慢性病患病率显著高于其他年龄段人群,且存在多种慢性病共存等情况,由此引发的各种健康问题会严重影响其健康促进行为[2-3]、生活质量[4]、心理健康状况[5]、并加重其疾病负担[6],因此,重点关注该人群的健康问题就显得尤为重要。有研究[7]显示,衰弱与抑郁是老年人常见的健康问题,可加大跌倒、失能、死亡等不良健康结局的风险,且衰弱为抑郁的危险因素;但衰弱在前期呈现可逆状态,因此在早期采取针对性地干预措施可有效降低其抑郁等不良健康结局的发生风险[7]。目前,多项研究已将领悟社会支持、抗逆力广泛应用到社区老年人[8]、肺结节患者[9]、临床医务人员[10]等不同群体,结果发现领悟社会支持与老年人衰弱、抑郁水平等有关,同时抗逆力也为其保护性因素,完善社会支持系统或良好的适应能力可有效降低衰弱与抑郁的发生风险。Kumpfer整合性抗逆力模型认为个体因素与外部环境因素在压力源与适应质量之间相互作用,而抗逆力为该链条中的关键性因素,领悟社会支持可作为其外部环境因素[11]。因此,本研究依托该理论模型提出以下假设：领悟社会支持及抗逆力在罹患慢性病中高龄老年人衰弱与抑郁之间可能存在中介效应,将二者作为研究的切入点,系统性地剖析老年人衰弱与抑郁发生的内在机制。旨在为积极改善老年人心理健康状况,提高其生活质量、主观幸福感,进一步降低不良健康结局的发生风险提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象于2020年10月-2021年9月,采用分层整群随机抽样方法从河北省唐山市7个行政区中随机抽取1个区(路北区),从该区11个街道随机抽取2个街道(机场路街道和祥云道街道),再分别从这2个街道各抽取1个社区(团结里社区和祥荣里社区),选择符合要求的老年人。样本量依据：根据多元线性回归分析法,样本量计算要求至少为所研究的变量数的5～10倍,本研究中共包括17个变量,因本研究采用分层随机整群抽样的方法,为降低差异度,在现有样本量的基础上加倍,同时考虑抽样误差和无效问卷,所以增加20%样本量,因此样本量为408人。本研究最终共纳入701中高龄老年人,符合样本量要求。纳入标准：(1)符合慢性病诊断标准[12],同时存在一种或多种慢性疾病(冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病等)。(2)年龄≥75岁。(3)在社区内居住≥6个月。(4)知情同意。排除标准：(1)存在严重精神疾病、意识障碍患者。(2)无子女的中高龄老年人。(3)瘫痪卧床者及失聪或言语沟通障碍者。(4)因其他疾病或者其并发症导致的抑郁症状。

1.2研究工具

1.2.1一般资料问卷 由研究者自行设计,调查内容主要包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、个人月收入、居住情况等。

1.2.2衰弱综合评估工具(comprehensive frailty assessment instrument,CFAI) 该量表由王坤等[13]汉化修订共23个条目。分为4个维度：身体衰弱、心理衰弱、社会衰弱和环境衰弱。21～40分为轻度衰弱,41～50分为中度衰弱,51～97分为重度衰弱。量表总的Cronbach′s α系数为0.84。

1.2.3领悟社会支持量表(perceived social support scale,PSSS) 该量表由姜乾金等[14]汉化修订。包括家庭支持、朋友支持和其他支持3个维度,共12个条目。得分范围为12～84分,12～36分为低支持水平,37～60分为中间支持水平,61～84分为高支持水平,得分越高,表示个体得到的社会支持较多。总量表的Cronbach′s α系数为0.92。

1.2.4抗逆力量表(the connor-davidson resilience scale,CD-RISC) 该量表由于肖楠等[15]汉化,共25个条目。包含坚韧、力量、乐观3个维度,计“1～5”分。≤56分为低抗逆力水平,57～70分为中抗逆力水平,≥71分为高抗逆力水平,其量表的Cronbach′s α系数为0.91。

1.2.5老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS) 该量表由Yesavage和Brinkt编制而成[16]。量表共30个条目,总分为30分,≤10分为无抑郁;11～20分为轻度抑郁;≥21分为中重度抑郁。量表的Cronbach′s α系数为0.94。

1.3资料收集方法于2020年10月-2021年9月采用统一问卷,对符合条件的社区老年人进行面对面问卷调查。在调查前对调查人员进行严格的统一培训,同时对研究对象进行充分的解释说明工作,主要包括调查目的、意义以及保密原则等,以取得研究对象的知情同意。以调查人员代填的方式收集资料,所有问卷当场回收审核,及时检查并填补缺漏项。本次调查共发放问卷738份,回收有效问卷701份,有效回收率为97.25%。

1.4统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行描述性分析、Pearson相关性分析、Harman单因子检验统计学方法。为减少多重共线性对数据进行标准化处理,采用SPSS宏程序Process的模型6对中介效应进行分析检验,设置bootstrap抽样次数为5 000,置信区间水平为95%,P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1研究对象一般资料研究调查的701名中高龄罹患慢性病老年人中男性366人(52.2%),女性335人(47.8%),平均年龄(80.9±4.66)岁。婚姻状况为配偶健在446人(63.6%),丧偶或其他255人(36.4%);文化程度小学及以下252人(35.9%),初中273人(38.9%),高中或中专117人(16.7%),大专及以上59人(8.4%);个人月收入<2 000 元为157人(22.4%),2 000～3 000元为151人(21.5%),3 000～4 000 元为308人(43.5%),>4 000 元为85人(12.1%);居住情况为非独居532人(75.9%),独居169人(24.1%)。

2.2共同方法偏差检验采用Harman单因子检验法,将本研究4个变量的所有条目进行未旋转的主成分因素分析。结果表明,特征值>1的因子有23个,第一个因子解释的变异量为19.77%,说明不存在明显的共同方法偏差问题。

2.3中高龄罹患慢性病老年人衰弱、领悟社会支持、抗逆力和抑郁的得分情况中高龄罹患慢性病老年人衰弱、领悟社会支持、抗逆力和抑郁的得分情况分别为(49.28±12.30)分、(59.56±11.68)分、(58.31±12.08)分、(7.83±3.97)分,其中中高龄老年人存在抑郁症状的有140例(19.9%)。

2.4中高龄罹患慢性病老年人衰弱、领悟社会支持、抗逆力和抑郁的相关性分析中高龄罹患慢性病老年人衰弱与抑郁呈正相关(r=0.267,P<0.01),与领悟社会支持和抗逆力(r1=-0.252,r2=-0.372,P<0.01)呈显著负相关,领悟社会支持和抗逆力(r1=-0.336,r2=-0.365,P<0.01)与抑郁呈显著负相关。

2.5中高龄罹患慢性病老年人领悟社会支持与抗逆力在衰弱与抑郁之间的中介效应分析为验证领悟社会支持与抗逆力在衰弱与抑郁之间的中介效应,应用Process中介模型6,以衰弱(X)为自变量,领悟社会支持(M1)和抗逆力(M2)为中介变量,抑郁(Y)为因变量对数据进行统计学处理。其回归结果分析,见表1。表1结果显示：衰弱对抑郁的正向预测作用显著,总效应(β=0.086,P<0.001),在控制其他因变量后,正向预测作用仍然显著(β=0.041,P<0.001)。衰弱对领悟社会支持、抗逆力有显著影响,领悟社会支持和抗逆力对抑郁有显著的负向预测作用,并在衰弱和抑郁之间起部分中介效应。领悟社会支持对抗逆力具有显著的正向预测作用,领悟社会支持和抗逆力在衰弱和抑郁之间起链式中介效应。

表1 领悟社会支持和抗逆力作为中介变量的回归结果分析

2.6领悟社会支持、抗逆力作为中介变量的检验结果采用SPSS宏程序对中介效应进行检验,当各条路径系数的置信区间不包含0的时候,中介效应即为显著。中介效应的检验结果,见表2。通过表2可发现,衰弱对抑郁的直接效应,领悟社会支持和抗逆力在衰弱和抑郁之间的中介效应,以及领悟社会支持和抗逆力的链式中介效应均达到显著水平;直接效应占总效应的比例为47.4%,领悟社会支持的中介效应占总效应的20.0%,抗逆力的中介效应占总效应的25.6%,领悟社会支持和抗逆力的链式中介效应占总效应的7.1%,总的间接效应比例为52.7%,由此可知,该模型是部分中介效应模型,见图1。

注：#为P<0.001,*为P<0.05。图1 领悟社会支持、抗逆力在衰弱和抑郁之间的中介模型

表2 领悟社会支持和抗逆力中介效应的检验结果

3 讨论

3.1中高龄罹患慢性病老年人衰弱、领悟社会支持、抗逆力和抑郁的现状本研究中,中高龄罹患慢性病老年人衰弱得分(49.28±12.30)分,略高于安思琪[17]的研究结果,抑郁得分为(7.83±3.97)分,发生率为19.9%,高于刘意等[18]的研究结果(8.79%)。分析原因：主要为本研究调查人群属于中高龄且合并多种慢性病,处于慢性损耗状态,体能平衡出现失调,对疾病的易感性增加,导致躯体、认知和营养状况功能明显下降,心理承受能力降低,生活质量下降,严重威胁老年人身心健康[19]。领悟社会支持是指个体自身从社会交往和社会关系中得到支持的主观评价[20],得分为(58.31±12.08)分;抗逆力指个体在遭受逆境、威胁、创伤、其他重大压力时生理及心理表现出良好适应的抗压能力[21],得分为(58.53±14.35)分,均高于焦娜娜等[22]的研究结果,可能是因为中高龄合并慢性病老年人由于生活活动能力受限,生活中会得到家人、朋友及社会团体的支持和帮助,社会支持作为个体应对压力的重要资源,可以缓解老年人的心理压力,促进良好情绪的体验。

3.2中高龄罹患慢性病老年人衰弱、领悟社会支持、抗逆力和抑郁的关系本研究结果显示,中高龄老年人衰弱与抑郁呈正相关,与领悟社会支持和抗逆力呈显著负相关,领悟社会支持和抗逆力与抑郁呈显著负相关。这表明中高龄罹患慢性病老年人衰弱越严重,会影响领悟社会支持和抗逆力的水平,发生抑郁的可能性越大,与以往的研究结果[20,23-24]一致。因该人群处于中高龄阶段,年龄的增加加之慢性疾病起病隐匿、病程长且病程迁延不愈等疾病特点较易导致老年人处于衰弱状态,而衰弱会造成其躯体功能下降、社交活动受限、心理健康问题等等一系列负面影响,在这些压力源尚未得到有效控制时患者呈现衰弱持续状态,而衰弱进一步发展会潜在影响老年人对自我健康的认知,较易产生抑郁情绪,使其形成恶性循环[7]。因此,提示社区医务人员提高医疗技术水平,增强中高龄老年人对战胜疾病的信心,并重点关注中高龄老年人身心健康。朋友和家人的支持及良好的抗压能力是衰弱的重要保护因素,老年人由于高龄特殊性、慢性病病程迁移及其并发症多,行动受到限制,不能及时建立新的密切关系,缺少情感倾诉对象,身心承受巨大的压力,遇到问题消极应对,抵抗挫折的能力降低,易冲动,使得抑郁等负面情绪更易出现[24-25]。因此,建议建立完善的社会支持系统和良好的抗压能力会降低中高龄老年人衰弱和抑郁水平,有效控制疾病发展的进程。此外,本研究通过回归模型发现衰弱不仅能够直接预测中高龄罹患慢性病老年人的抑郁水平,还能领悟社会支持及抗逆力的中介作用影响其抑郁水平。中介作用通过3条路径产生：通过领悟社会支持的独立中介作用;通过抗逆力的独立中介作用;通过领悟社会支持-抗逆力的链式中介作用。

3.3领悟社会支持和抗逆力的中介效应分析中介效应结果显示,衰弱可以通过领悟社会支持影响中高龄罹患慢性病老年人的抑郁水平,中高龄老年人因躯体疾病致使其无法正常学习生活,生活需要依靠子女的照顾,易对中高龄罹患慢性病老年人心理造成巨大创伤[26]。若此时提高个体的社会支持水平,积极利用周围存在的支持资源解决生活中遇到的难题,降低中高龄老年人对疾病认知的恐惧,认为自己有足够的能力来应对衰弱带来的不良结局,获得更多的心理益处,使得老年人产生强烈的归属感,进一步促进其心理健康,降低抑郁水平[27]。中高龄老年人面临躯体功能受损、病痛折磨及社会角色的变化,经历压力事件时间间隔变短,导致其长期处于高压环境之下,面对疾病和应激事件的勇气和信心降低,不利于心理健康的发展[7]。建议促使个体积极的去调动内外保护性资源,采取积极的应对方式延缓衰弱和疾病进程,增强自身的适应能力,社区医务人员加强中高龄老年人心理健康的管理,采取一系列有效地心理干预措施,减少抑郁的发生。此外,衰弱还可以通过领悟社会支持-抗逆力影响中高龄老年人抑郁的水平,领悟社会支持和抗逆力可以作为衰弱和抑郁中间的中介因素,起到一定的缓冲保护作用,中高龄老年人缺乏相应的社会支持,独自面对疾病时呈现出半抵抗状态,抗压能力减弱,不仅影响疾病的转归,还会导致中高龄老年人出现相关的心理健康问题[24]。衰弱虽然是抑郁发生的前期状态,但有效的应对措施可以使负性情绪的发展速度减缓,并不断降低中高龄老年人抑郁的发生率[21]。领悟社会支持是中高龄罹患慢性病老年人抗逆力水平的关键因素,抗逆力可以有效减少抑郁情绪的产生[28]。提示家庭及社区要重点关注中高龄老年人的衰弱情况,积极的心态面对疾病的发生,使其拥有良好的社会支持体系,并保持良好的情绪体验,从而降低老年人抑郁水平。

4 小结

本研究探讨了中高龄罹患慢性病老年人衰弱与抑郁的关系及领悟社会支持和抗逆力在其中的作用。结果显示中高龄罹患慢性病老年人衰弱直接预测抑郁的发生,领悟社会支持和抗逆力在衰弱与抑郁间起链式中介作用。这一研究结果对中高龄罹患慢性病老年人衰弱对抑郁的干预提供了理论依据和现实意义。提示家庭及社区要重点关注中高龄老年人的衰弱情况,使其拥有完善的社会支持体系,老年人时刻保持良好的情绪体验,使其拥有良好的交换感和融洽的代际关系从而降低老年人抑郁水平。