院外心脏骤停患者心肺复苏的现状及影响因素分析

吴淑虹 赵曼云 刘妍

(1.海口市120急救中心急救科,海南 海口 570311;2.海南医学院第一附属医院,海南 海口 570102)

院外心脏骤停(out-of-hospitalcardiac arrest,OHCA)因其高发病率、低生存率和不可预测性而被认为是全球死亡的主要原因之一,近年来备受关注[1]。据报道,在27个欧洲国家,OHCA的发病率平均为84例/10万人[2]。我国心脏骤停发生率逐年升高,而整体抢救水平较低,存活率为 1% 左右,远低于美国的12%[3]。大量证据强调,紧急医疗服务 (emergency medical services,EMS) 提供者在现场和运送过程中提供的高质量心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation,CPR) 与良好的结果相关。因此,管理院前急救医疗服务,提高OHCA患者的护理质量和有效性是全世界急救医疗服务的任务之一[4]。当前,OHCA患者CPR成功率已成为中国公共卫生系统重点研究内容,Utstein模式是国际公认的评估CPR质量的模式,有利于获取不同医疗机构标准化的CPR数据[5]。本研究基于Utstein模式,回顾性分析海口市OHCA患者CPR“生存链”的实施现状,了解实践与指南的差距,为提高院前CPR成功率提供数据支持,现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料采用回顾性研究方法,收集2019年8月-2022年8月期间海口市急救中心 120 指挥调度系统派车出诊的 416例 OHCA 患者,符合OHCA的诊断标准,且经院前急救人员现场专业处置。纳入标准：(1)突发意识丧失、大动脉搏动消失、心音消失、叹息样呼吸的患者。(2)参照 Utstein 模式注册登记表,启动登记程序的 OHCA 行 CPR 患者,所有患者均接受院前基础生命支持(basic life support,BLS),经院前急救人员基础和高级医疗服务后转送到各医疗机构。排除标准：(1)临终期患者。(2)呼吸心跳停止时间>30 min。(3)无法判断 OHCA 时间及临床资料不完整的患者。

1.2方法

1.2.1资料收集方法 采用Utstein模式对病例数据进行录入和分析。(1)一般资料：性别、年龄、OHCA时间、发生地和既往史。(2)现场 CPR 资料：可能病因、急救反应时间、初始心律类型、目击者情况和专业复苏情况。

1.2.2现场心搏骤停及复苏成功判定标准 以自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation,ROSC)作为复苏成功的判定标准。(1)自主心跳恢复或心电监护显示有效心律,包括窦性、交界性及加速性室性自主心律。(2)可触及大动脉搏动。(3)在自主呼吸或机械通气的条件下,用药物或不用药物维持收缩压>60 mmHg(1 mmHg ≈0.133 kPa),以上3项中有1项并持续超过30 s。

2 结果

2.1OHCA患者CPR效果的病例资料单因素分析最终纳入416例 OHCA 患者作为研究对象。设ROSC成功的38例患者为有效组,ROSC失败的378例患者为无效组。单因素分析结果显示,2组患者性别、年龄、发生地、急救反应时间、初始心律类型及目击者是否CPR、是否给予肾上腺素等方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 OHCA患者CPR效果的单因素分析(n=416)

2.2OHCA院前CPR效果的二元logistic 回归分析以OHCA院前CPR效果(有效组=1,无效组=0)为因变量,将单因素分析中差异有统计学意义的5个因素作为自变量进行二元logistic回归分析,各自变量赋值,见表2。结果显示,急救反应时间(连续变量)、目击者是否执行CPR和初始心律类型是院前CPR 效果的独立影响因素,见表3。

表2 自变量赋值

表3 OHCA患者PR效果的二元logistic回归分析

2.3建立Cox回归模型通过Cox回归分析结果显示,随着急救反应时间的延长,OHCA的患者的生存率逐渐降低,急救反应时间与生存率之间存在反比关系,与此同时,随着急救反应时间的延长,患者的风险指数逐渐升高,患者的急救反应时间与风险指数之间存在正相关关系。见图1和图2,扫二维码获取图1和图2。

3 讨论

3.1急救反应时间是OHCA患者的复苏状况的重要影响因素OHCA 在中国是一项重大的公共卫生挑战[6-7]。由于救生窗口时间短,EMS和现场目击者是OHCA后生存的关键因素。60%～80%的OHCA病例发生心脏骤停都有目击者,然而,绝大多数OHCA患者在EMS到达时已经死亡,因为心脏骤停后CPR的开始时间普遍较迟[8]。因此,紧急医疗服务的响应时间被认为是OHCA病例ROSC相关重要因素之一。急救反应时间每增加1 min,心脏骤停的存活率便降低5%～10%[9]。在本研究多因素logistic回归检验结果表明,CPR每延迟1 min,ROSC的成功率下降1.24倍。Jake等[10]发现,在OHCA后的前4 min内进行心肺复苏术,ROSC率会更高。本研究结果发现,有效组与无效组在 OHCA的急救反应时间上存在着明显差异,有效组的急救反应时间明显的少于无效组(OR：0.750,P<0.001),并且Cox回归分析结果显示急救反应时间与OHCA的生存率之间存在负相关关系,急救反应时间越长,ROSC的可能性越低。 ROSC最有可能在复苏的最初几分钟内发生,如果在复苏15 min内仍未达到ROSC,则后续神经系统结局良好的可能性仅为10%～15%[11]。有研究[12]表明,由于CPR质量在患者运送到医院的过程中会下降,转运过程中患者有发生多器官衰竭和脑损伤等风险,调度员可以通过MPDS系统指导CPR、培训目击者以及增加目击者CPR率来改善有利结果来发挥重要作用。

3.2目击者实施CPR是OHCA患者的复苏状况的重要影响因素现场目击者实施 CPR是OHCA患者复苏有效的重要预后因素之一。在我国,许多针对猝死的回顾性调查显示,现场 CPR 实施率仅 0.2%～0.3%,是全世界平均水平(2%)的 10%左右。本研究结果显示,有效组与无效组在目击者进行CPR的比例上差异有统计学意义(OR：0.063,P<0.001),主要原因是OHCA 后,及时进行基本生命支持,包括早期目击者心肺复苏术、早期公共除颤以及尽早拨打 120 热线寻求指导,再加上专业 EMS 后期的高级生命支持是成功救援的关键因素[13]。因此,在我国可以通过以下策略提高目击者实施心肺复苏术的概率。(1)提高国民健康素养。“健康中国”计划要求到2030年,至少3%的居民接受急救证书培训。将CPR教育和培训纳入中小学班级课程,鼓励大学生积极自主参与心肺复苏培训,在推广和普及CPR方面迈出了一大步[4]。(2)组织好公共CPR培训。将CPR设计为学校的必修课程和警务、消防、安全、管家和教学等职业的岗前培训[14]。除了 EMS 中心外,还包括疾病预防控制中心和健康教育机构,公共CPR培训还应被视为专业公共卫生机构的重要职能之一。(3)120热线调度员在接听紧急电话时,应鼓励和指导目击者在发现疑似OHCA后实施CPR。(4)提供参与OHCA救援的非专业人员法律支持。当救援失败时,应保障救援人员的权益。使更多目击者CPR成功的病例被看到[14]。(5)构建公众急救培训体系。本急救中心开发了线上培训课程及考核和电子证书,开展初级救护员急救认证普及。以医护人员为主导培训,各部门行业联动,鼓励各行业部门完成培训并获得证书,以增加公众的急救能力。

3.3可电击的初始心律是OHCA患者的复苏状况的重要影响因素本研究中,有效组初始心律中可电击心律(VF及无脉VT)比例明显高于无效组,可电击的初始心律(心室颤动或无脉性室性心动过速)是OHCA的主要预后因素。一项系统评价[15]发现,ECPR后可电击的初始心律与有利的临床结局相关。初始可电击心律(即室性心动过速)是OHCA的另一个重要因素,如果使用除颤器及时电击,ROSC的成功率显著增加[16]。根据本研究结果显示,与非电击心律的患者相比,最初被紧急医疗救护员电击的可电击心律的患者有更高的CPR成功率(OR：0.105,P=0.002)。在OHCA发病率较高的地区进行有效地CPR可以提高患者的存活率。此外,Schuppen等[17]发现,与没有自动体外除颤器(automatic external defibrillator,AED)和未目击OHCA的患者相比,接受目击者CPR的OHCA患者和使用AED的OHCA患者的CPR结果分别提高了近1.2倍和2.28倍。早期除颤可以增加OHCA患者的复苏有效率,因此,公共场所配备CPR所需的AED设备。在CPR期间使用AED设备,患者生存机会翻了一倍。主要原因是近20%的OHCA病例发生在公共场所,AED设备可广泛用于公共场所的心脏骤停,使公共场所成为OHCA最高成功率的地方。因此,在公共场所安装AED设备以及在社区层面实施一般CPR培训计划被认为是在当前情况下可以在OHCA结果中发挥关键作用的因素[17]。Bol等[18]指出,在救护车到达现场之前,目击者进行快速不间断的CPR可以使患者的1个月生存率提高2倍以上。

综上所述,本研究局限性如下。(1)本研究为为回顾性研究,因此无法监测数据收集的准确性,并且存在潜在的测量和未测量混杂因素,这可能影响到观察的结果。(2)缺乏一个综合系统来记录1个月后OHCA的患者的数据,导致无法评估2个重要因素,即心脏骤停一个月后的神经系统状态和患者生存率及其与CPR结果的关联。(3)目击者无法使用AED设备,导致无法测量使用ACE的目击者对OHCA患者CPR结果的影响。在一些发达国家,CPR越来越多地由目击者进行,其概率已达到50%,因此,在发展中国家,缩短急救反应时间和增加目击者CPR应该是 EMS 开发过程和决策制订的首要任务之一。