体位管理在老年股骨近端防旋髓内钉内固定手术患者中的效果观察

许晨 刘亚绍

(江阴市中医院手术室,江苏 江阴 214400)

股骨转子间骨折是股骨转子至颈基底部水平近端的骨折,老年人是此类患者的高发人群,且患者常合并骨质疏松等并发症[1-2]。近年来,我国人口老龄化进程的加快,使得股骨转子间骨折的发生率明显增加。股骨转子间骨折的解剖结构较为复杂,若患者未能得到及时有效处理,则会对其正常生活造成较大影响[3-4]。目前,临床主要可采用非手术治疗及手术治疗两种措施,前者会由于患者患病后长期保持卧床制动而产生下肢深静脉血栓,故手术治疗是目前治疗此类骨折的主要方式[5]。仰卧单腿截石位结合股骨近端放旋髓内钉内固定治疗是目前治疗股骨转子间骨折的主要方式,但行单腿截石位时健肢髋、膝部若未充分外展则会对术中透视造成影响,若外展过度则可造成健肢肌肉牵拉受损[6-7]。而采取仰卧“剪刀”体位时,术中C臂X线机置于体侧,在摆放好后可锁定刹车以避免移动,在切换透视时标记力臂移动、倾斜角度及机器升降调节的数值,无须移动C臂X线机反复透视角度[8-9]。在杜世浩等[10]研究中对股骨粗隆骨折术中患者应用仰卧“剪刀”体位,取得了较好效果,患者手术时间更短,且术后并发症发生率更低。为改良股骨近端防旋髓内钉内固定术中患者体位,改善患者术中相关指征及预后,本研究拟对我院收治的行股骨近端防旋髓内钉内固定手术患者手术体位取仰卧“剪刀”位,并实施护理人员针对性的护理措施,以期为临床提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2020年10月-2022年10月我院收治的行股骨近端防旋髓内钉内固定手术患者97例,采用数字随机表法分为2组,对照组48例、观察组49例。纳入标准：年龄≥60周岁;单侧骨折;确诊为股骨转子间骨折;均采用股骨近端防旋髓内钉内固定手术治疗;均签署同意书。排除标准：开放性、多发性骨折;陈旧性骨折;合并神经损伤;既往患侧肢体异常;存在手术禁忌证;存在严重心肺功能障碍。采用两样本均数比较的样本含量估计研究所需的样本例数,公式如下：n=4(tα/2+tβ)2S2/δ2,n为2组样本总含量,Ⅰ类误α取0.05,Ⅱ类错误β取 0.10,tα/2=1.960,tβ=1.282,S为两样本标准差,δ为两总体均数之差,最终得出n=97。本研究已获得本院伦理委员会批准(审批号：2019305)。2组均为相同手术医生完成治疗。2组患者一般资比较,见表1。差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 手术体位采取传统仰卧单腿截石位,护理措施为(1)术前护理：1)健康宣教及心理疏导。术前干预人员对患者实施常规疾病及手术健康知识宣教,对患者进行常规心理疏导以缓解其不良心理情绪。2)深呼吸训练。干预人员让患者取坐位或半坐位,用手轻轻支撑手术部位。在咳嗽时,患者用力从深部呼吸,左右手分别放在腹部和胸前,吸气时用鼻吸入,尽量挺腹,呼气时用口呼出,同时收缩腹部,胸廓保持最小活动幅度,缓呼深吸;7～8次/min,10～20 min/次,每日2次,反复训练。3)咳嗽训练。嘱咐患者取坐位,身体稍前倾,自腹部提气,深吸一口气。然后在提气后不停歇,立即进行短促有力的咳嗽,张口咳出痰液,咳嗽时收缩腹肌,或用手按压上腹部,帮助咳嗽,吸气、咳嗽一次完成。4)卧床排便。干预人员将床头和膝部垫高,拉好布帘以保护患者隐私,尽量让其他人离开病房,减少环境干扰因素,同时不催促患者,使其精神放松,进行排便。(2)术中实施传统仰卧单腿截石位体位摆放,骨科牵引床上取仰卧位,用垫枕抬高患者头部3～5 cm以保持前屈利于放松颈部肌肉及静脉回流,同时适当抬高肩部,使颈部处于水平位置。患者患肢取水平位,健肢屈髋90°,外展70°～80°,屈膝90°。(3)术后锻炼：术后麻醉清醒后进行患肢踝关节拓屈、足趾背伸训练,同时按揉小腿,术后12 h进行腰背肌按摩,术后1 d实施长收缩机训练、肢体抬高、膝关节屈伸训练,术后2周内指导患者进行主动抬腿及床旁坐起训练,出院前指导其进行下床活动、行走训练等。

1.2.2观察组 术前与术后干预措施与对照组相同,此外进行术前体位说明,干预人员向患者详细解释仰卧“剪刀”位,说明患者需要在手术中保持的姿势,并使用模型或示意图让患者更清楚明确体位。术中手术体位采取仰卧“剪刀”位,患者上半身偏向健侧平卧,向下平移至会阴部阻挡柱,阻挡柱垫凝胶垫,调整双足架的力臂,双足接触点以棉垫当衬垫并以绑带包绕保护受力点皮肤,双下肢伸直并固定于牵引支架足靴内。护理人员使用枕头或护垫将患者的头部垫高,并用护垫支撑腰椎及背部,以减少颈部和背部的不适感,利于呼吸顺畅,同时确保患者的颈部保持中立位,避免过度屈曲或过度伸展,以减少颈部不适和压力感。患侧下肢接受术前牵引复位及术中手术持续牵引,健侧下肢伸直相对于患侧下肢水平位下移水平线25°～40°,呈“剪刀”体位。健侧手臂外展45°固定于托架上,患侧手臂置于体侧旁。C形臂X射线机放置于健侧穿过牵引床,与牵引床垂直。

1.3观察指标(1)围术期相关指标：观察并记录2组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、切口长度、住院时间。(2)记录并评估2组患者骨折愈合时间和骨折复位质量。术后6个月对患者进行随访,参考Baumgaertner[12]的骨折复位质量评价标准判定患者骨折复位效果,优：经X线片检查,患者术后解剖结构成功复位;良：经X线片检查,内外翻或前后倾5°～10°;差：经X线片检查,内外翻或前后倾10°以上。总优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(3)采用Harris髋关节功能评分量表[13]评价术后3个月、6个月时2组患者髋关节功能恢复情况。满分100分,量表共4个维度、分别为疼痛(44分)、功能(47分)、活动度(5分)、畸形(4分),共17个条目,得分越高说明髋关节功能恢复越好。(4)术后并发症：术后切口感染、髋内翻、深静脉血栓形成、内固定断裂发生率。

2 结果

2.12组患者围术期相关指标情况比较见表2。

表2 2组患者围术期相关指标比较

2.22组患者术后骨折愈合时间和骨折复位质量比较观察组患者骨折愈合时间为(10.06±1.27)周,对照组骨折愈合时间为(10.28±1.44)周,差异无统计学意义(t=0.802,P=0.425)。2组患者骨折复位质量比较,见表3。

表3 2组患者骨折复位质量比较[例(百分率,%)]

2.32组患者并发症发生情况比较见表4。

表4 2组术后并发症发生情况比较[例(百分率,%)]

2.42组术后髋关节功能恢复情况比较见表5。

表5 2组术后髋关节功能恢复情况比较(分,

3 讨论

3.1股骨近端防旋髓内钉内固定手术中应用仰卧“剪刀“体位管理可减少患者手术时间、术中出血量及术中透视次数,提高手术效果本研究表2结果显示：观察组患者术中切口长度、住院时间不增加的情况下,手术时间、术中出血量、术中透视次数均少于对照组(P<0.05)。表明相较于传统的仰卧单腿截石位,采取仰卧“剪刀”位更具有优势。分析原因为行传统单腿截石位手术时,术者需多次移动患者并调整合适C臂机位置,患者术后手术时间增加,术中透视次数较多[14-15]。而本研究采取的仰卧“剪刀”位可锁定C臂机刹车,并调整C臂机倾斜角度及升降数值等合理切换视角,有效避免上述缺点,从而减少术中透视次数,并缩短手术时间[16-17]。同时,我们分析本研究行仰卧“剪刀”位有利于降低患者术中出血量的原因为股骨近端防旋髓内钉作为新型股骨近端内固定系统,患者术中出血量与术中髓腔及相关软组织暴露时长相关,观察组术中患者透视时间短,手术时间更短,患者髓腔和软组织暴露时间短,因而术中出血量更低[18]。

3.2股骨近端防旋髓内钉内固定手术中应用仰卧“剪刀“体位管理可降低患者并发症发生率本研究表3和表4结果显示：观察组患者术后3个月、6个月时髋关节功能恢复各项评分级总分与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05),且观察组患者术后骨折愈合时间、骨折复位质量总优良率与对照组相当。表明本研究采取的仰卧“剪刀”体位可取得与传统仰卧单腿截石位相同的手术效果,均可促进患者术后功能恢复。本研究表5结果中,观察组患者并发症发生率较对照组更低(P<0.05)。分析原因为观察组患者采取的仰卧“剪刀”体位可让患者在牵引床上保持长时间骨折复位状态,因此可有效避免牵引不到位等情况发生;且由于术中可减少透视次数、缩短透视时间,从而避免X线辐射损伤,因而患者并发症发生率更低[19-20]。

综上所述,股骨近端防旋髓内钉内固定手术中应用仰卧“剪刀”体位并结合护理人员针对性的术前情绪管理、深呼吸训练、咳嗽训练、卧床排便,术中体位摆放,术后功能锻炼可缩短老年患者手术时间、减少术中出血量及术中透视次数,降低并发症发生率,值得临床推广。本研究不足之处在于样本量较小,且并未追踪患者的长期预后,研究结论尚需后期开展合理的大样本、长期随访研究以验证。