“互联网+”与大数据技术导向下医保服务信息化建设对策探微

摘要：在“互联网+”与大数据技术的导向下，医保服务信息化建设成为推动医疗保健行业创新发展的重要方向之一。文章旨在探讨“互联网+”与大数据技术导向下医保服务信息化建设的对策，并对相关的实践经验进行总结和分享，以期为医疗保险行业的信息化建设提供参考和借鉴。

关键词：“互联网+”与大数据技术；医保服务信息化建设；措施

doi：10.3969/J.ISSN.1672-7274.2024.01.053

中图分类号：F 842.684，R 197.1，TP 393.4       文献标志码：A       文章编码：1672-7274（2024）01-0-03

Probe into the Countermeasures of Medical Insurance Service Informatization Construction under the Guidance of "Internet plus" and Big Data Technology

SUN Zhiyang

（He'nan Provincial People's Hospital， Zhengzhou 450000， China）

Abstract： Under the guidance of "Internet plus" and big data technology， the informatization construction of medical insurance services has become one of the important directions to promote the innovative development of the medical care industry. This paper aims to explore the countermeasures for informatization construction of medical insurance services under the guidance of "Internet plus" and big data technology， and summarize and share relevant practical experience， with a view to providing reference and reference for informatization construction of medical insurance industry.

Key words： "Internet plus" and big data technology; informationization construction of medical insurance services; measure

随着互联网和大数据技术的快速发展，医保系统也面临着新的机遇和挑战。传统的医保服务模式在信息化时代需要进行转型和升级，以适应现代社会对医疗服务的需求和期望。通过充分利用互联网和大数据技术，医保服务可以实现信息的共享和整合，提高服务效率和质量，为广大人民群众提供更便捷、高效、个性化的医疗保健服务。为此，需要制定有效的对策和措施，充分发挥互联网和大数据技术的优势，为医保服务的信息化建设提供有力支撑和保障。

1   我国医保系统发展现状

我国医保系统是指由政府主导、通过社会统筹和风险共担的方式，为广大人民群众提供医疗保险和医疗救助的制度体系。医保系统的发展旨在保障人民群众的基本医疗需求，促进公平公正的医疗资源分配，推动全民健康事业的发展。我国医保系统的发展源头可以追溯到20世纪50年代。新中国成立初期，建立了职工医疗保险制度，为城镇职工提供基本医疗保障。随着国家经济的发展和城市化进程的加快，医保系统逐步扩大覆盖范围，涵盖了农民工、城乡居民等群体^[1]。目前，我国医保系统由基本医疗保险、大病保险和医疗救助等组成，覆盖了绝大部分人口。在医保系统的运行中，我国采取了多种筹资方式，主要包括职工和用人单位的缴费、个人的自付部分、政府财政拨款以及其他筹资方式。这些资金来源共同支持医保系统的运行和医疗保险的支付。

2   “互联网+”与大数据技术应用于医保服务信息化建设中的意义

2.1 提升运行效率

“互联网+”与大数据技术的应用大大提高了医保服务的运行效率。传统的医保服务通常需要患者亲自前往医保机构进行线下办理，需要烦琐的手续和等待时间。而有了互联网和大数据技术的支持，医保服务可以实现线上办理，极大地节省了办事时间和人力成本。通过医保信息化系统，患者可以在任何时间和地点通过互联网平台进行医保业务办理。例如，可以在线上申领医保卡、查询医保资格、办理报销等。这样不仅方便了患者，也减轻了医保机构的工作压力^[2]。此外，互联网和大数据技术的应用还推动了医保服务的自助化和智能化。通过手机应用程序或网页，患者可以自主办理医保业务，无须排队等候。例如，可以通过手机应用提交报销申请、查询报销记录、了解医保政策等。这种自助化的服务模式提高了医保事项的办理效率，也减少了人为错误和烦琐的手续。通过对大量的医疗数据进行收集、整理和分析，可以快速准确地核算医疗费用、评估医疗质量，并提供决策支持和政策制定的依据。这种数据驱动的医保服务管理，可以实现更高效的费用控制和资源配置，提供更好的医疗保障和服务体验。

2.2 增强科学治理能力

通过互联网和大数据技术的应用，医保服务信息化建设提供了全面、准确的数据支持，使政府和管理部门能够更加科学地进行决策和政策制定。首先，通过大数据分析可以从庞大的数据中提取有价值的信息，帮助政府了解医保领域的现状、发展趋势和问题，为制定科学合理的政策提供依据。例如，通过分析医疗费用的结构和变化趋势，可以调整费用支付方式和政策，实现医疗资源的合理配置和社会公平^[3]。其次，医保服务信息化建设可以提升监管能力，加强对医疗机构、医生和患者的管理和监督。通过建立统一的数据平台和信息共享机制，相关管理部门可以实时掌握医疗服务的质量、费用、用药情况等关键信息，一旦发现问题和异常，及时采取相应的措施进行监管和调控。例如，对于虚假报销、重复报销等违规行为，可以通过大数据分析快速识别和核查，加强对醫保基金的监管，防范风险。最后，通过大数据技术的支持，可以对医疗机构和医生的绩效、病历数据、药品使用情况等进行全面分析，可及时发现和纠正医疗质量问题，提高医疗服务的安全性和质量水平^[4]。同时，患者的医疗信息也可以得到全面保护和隐私管理，加强了医疗信息的安全性和可控性。

2.3 实现医保监管信息化

传统的医保监管主要依靠人工开展抽查和检查，无法全面掌握医疗机构和医生的行为，容易出现漏洞和盲区。而通过互联网和大数据技术的应用，可以实现对医疗机构、医生和患者行为的全面监测和数据分析，实时掌握医疗服务的情况。例如，可以监测医疗费用的异常波动、重复报销等问题，及时发现并采取相应的措施进行监管。通过建立统一的数据平台和信息共享机制，相关监管部门可以实时获取医疗机构、医生和患者的相关数据，无须烦琐的报表和纸质文件，大大简化了监管流程和工作量。同时，大数据技术可以快速分析和处理大量的医保数据，帮助监管部门发现问题和异常，提高监管的效率和准确性。此外，医保监管信息化还可以加强对医疗欺诈和违规行为的打击。通过大数据分析，可以识别虚假报销、重复报销、药品骗取、诊疗乱象等违规行为，为监管部门提供线索和证据，加大对违规行为的打击力度。同时，医保监管信息化可以提供全面的数据支持和监测手段，有效防范医疗欺诈的发生，保障医保基金的安全和合理使用。

3   “互联网+”与大数据技术导向下医保服务信息化建设对策

3.1 医疗服务智能监控系统

医疗服务智能监控系统的建立对推动医保服务的规范化和智能化起到了重要的作用。通过大数据分析和实时监测，该系统能够全面了解医疗机构和医生的行为，及时发现问题和异常情况，并采取相应的监管措施。首先，该系统能够监测医生的处方行为，包括用药选择、用量控制等方面。通过对大量处方数据的分析，可以发现是否存在过度医疗的现象，及时引导医生合理开药，减少不必要的药品消耗和医保费用支出。其次，该系统还能对医疗费用进行实时监测和分析。通过与医保基金数据的对比，可以发现异常费用、虚假报销等情况，及时进行核查和处理，保障医保基金的安全和合理使用^[5]。最后，该系统还能监测医疗机构的服务质量和患者满意度。通过患者的评价和反馈，结合医疗机构的相关数据，可以评估医疗机构的综合质量，并及时采取措施改进医疗服务，提高患者的满意度。医疗服务智能监控系统的建立不仅可以加强对医疗行为的监管，也能提供科学的数据支持，为医保政策的制定和调整提供依据。同时，通过对医生和医疗机构的行为进行监控和分析，可以发现和总结医疗服务的规律和经验，为提高医疗质量和效率提供指导和借鉴。

3.2 加强医保基金监管，确保医改正常推进

加强医保基金监管的目的在于确保医改政策的正常推进，优化医保资源的配置和使用效益。首先，通過建立全面、准确、实时的医保基金监管体系，可以对医疗机构发生的医保费用进行监测和分析。利用大数据技术，系统可以实时获取和处理医保费用的数据，识别出费用异常、重复报销、虚假报销等问题，及时进行核查和处理，防止医保基金的滥用和浪费。其次，医保基金监管体系可以对医保基金的使用情况进行评估和预测，为医保政策的制定和调整提供科学依据。通过对医保费用数据的分析和趋势预测，可以发现资金使用中存在的问题和风险，及时采取措施加以调整和优化^[6]。最后，医保基金监管还可以提升医保服务的透明度和公平性。通过公开透明的监管数据，可以让患者和社会公众了解医保基金的使用情况，增强监管的公信力和公众对医保制度的信任。加强医保基金监管还需要加强相关法律法规的制定和执行，明确责任和处罚措施，打击骗取医保基金的违规行为，确保监管的有效性和权威性。同时，还需要加强监管部门的技术投入和人才培养，提高监管水平和能力。通过加强医保基金监管，可以实现医保基金的合理使用和风险的有效控制，确保医改政策的顺利推进，为人民群众提供更好的医疗保障服务。

3.3 构建数据安全体系

在“互联网+”与大数据技术导向下的医保服务信息化建设中，构建数据安全体系是一项至关重要的对策。随着医保服务信息化程度的提升，大量的医疗数据和个人隐私信息被收集和存储，数据安全问题日益凸显。因此，建立健全的数据安全体系是保障医保信息安全的关键。首先，构建数据安全体系需要建立完善的数据保护机制。这包括加强对医疗数据的加密、存储和传输的安全控制，确保敏感信息不被未经授权的人员访问和使用。其次，依据相关政策和法规，明确数据隐私保护的责任和义务，加强对医保信息安全的监管和审查。通过定期备份医保数据，并建立离线备份存储和远程灾备系统，防止数据丢失和灾害风险对数据安全的影响。最后，加强数据的可追溯性和溯源能力，确保数据的完整性和可信度^[7]。此外，数据安全还需要加强网络安全防护措施。在医保服务信息化建设中，大量的数据通过互联网进行传输和交换，因此，建立安全可靠的网络环境是至关重要的。采取有效的网络安全技术和设备，包括入侵检测系统、防火墙等，及时发现和阻止网络攻击行为，保护医保信息的安全^[8]。

3.4 建立医保档案信息化数据库

在“互联网+”与大数据技术导向下的医保服务信息化建设中，建立医保档案信息化数据库是一项重要的对策。医保档案是个人的医疗保健信息和就诊记录等重要数据的集合，将其数字化并建立信息化数据库可以为医保服务提供更高效、准确和便捷的支持。传统的纸质档案容易丢失、难以管理和检索，而通过建立信息化数据库，可以实现医保档案的电子化存储和管理，方便医疗机构和医生随时获取和共享患者的医疗信息。这样一来，医生可以更快速地了解患者的病史、用药记录等重要信息，提供更加个性化和精准的诊疗方案，提高医疗服务的质量。同时，医疗机构之间可以共享患者的医疗信息，避免重复检查和就诊，减少资源浪费。通过建立统一的医保档案信息化数据库，不仅可以方便医疗机构之间的数据交换，还可以与其他相关的医疗信息系统进行数据对接，实现医疗数据的互通和共享^[9]。这对于实现跨地区、跨机构的医保服务协同和一体化具有重要意义，有利于提高医保服务的覆盖范围和效果。通过对医保档案数据的分析和挖掘，可以得到更准确和全面的医疗统计数据，帮助医保管理部门掌握就诊情况、医疗费用分布等重要信息，进行精细化的数据分析和政策制定。这有助于优化医保资源配置，提高医保管理的科学性和针对性。

4   结束语

总的来说，对“互联网+”与大数据技术导向下的医保服务信息化建设对策的探讨具有重要的意义。通过合理利用新技术，可以推动医保服务的现代化和智能化，提高服务质量和效率，为人民群众的健康福祉做出更大的贡献。同时，我们也应密切关注技术的发展和应用的风险，不断完善和优化医保服务信息化建设的政策和机制，为构建更加健康、公平和可持续的社会提供坚实的保障。

参考文献

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作者简介：孙志阳（1987-），女，汉族，河南郑州人，中级经济师，本科，研究方向为医保。