渐进性肌肉放松训练配合音乐疗法减轻血透患者症状的研究*

张 恬,丁聪粉,樊 丽,尹 婷,张丽梅,周宇晖△

(曲靖市第一人民医院 1.风湿免疫科 2.肾内科,云南 曲靖 655000)

由于慢性肾功能衰竭具有不可逆性且进行性加重,众多终末期肾衰竭患者依赖维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD),MHD患者普遍承受疾病和/或治疗相关症状的双重困扰,以疲乏、疼痛、瘙痒和皮肤干燥、睡眠障碍、胃肠不适、肌肉痉挛最为常见,可干扰MHD的透析充分性,严重损害患者的机体功能和生活质量[1]。尚无有效药物可缓解MHD患者的症状,近年来渐进性肌肉放松(Progressive Muscle Relaxation,PMR)作为新的非药物干预手段,逐渐在临床推广应用。本研究给予112例MHD患者渐进性肌肉放松训练配合音乐治疗,观察其改善患者症状、情绪、生理指标的效果,旨在探索减轻MHD患者症状的新方法,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

便利抽样法选取本院2021年1月-2021年6月接受MHD的112例患者,其中男性91例,女性21例,平均年龄(41.9±14.0)岁。基础病诊断为慢性肾衰竭,每周一、三、五透析的患者归入对照组56例,给予常规健康教育和运动指导;每周二、四、六透析的患者归入实验组56例,给予渐进性肌肉放松训练配合音乐治疗。2组患者的基线资料无显著性差异(P>0.05),见表1。纳入标准:(1)患者同意参与研究并签署知情同意书;(2)每周透析≥2次,规律透析>3个月。排除标准:(1)患者不能配合完成研究或意识不清;(2)患者语言表达障碍;(3)患者合并多脏器衰竭、恶性肿瘤。

表1 2组患者基线资料比较[n(%)]

1.2 评价指标

采用改良版透析患者症状评估量表(Dialysis Symptom Index,DSI):Likter 5级评分法量化MHD患者的症状负担(0分=自觉一周内无该症状、1～4分=自觉一周内有该症状,分值越高症状负担越重)。量表效度指数(Scale-level CVI,S-CVI)、条目效度(Item-level CVI,I-CVI)均为1,Cronbach’α系数0.934,包含MHD患者最常见的30种症状,包括25种生理症状、5种情感症状,量表简单易行、信效度良好[2]。

1.3 统计学方法

2 实施PMR

2.1 步骤流程

(1)4名护士组成干预小组:1名主管护师负责制定干预计划、人员培训和质量控制;2名护师负责实施PMR和音乐治疗、患者健康宣教和心理辅导;1名护士负责患者资料收集和整理。(2)基线调查:采集MHD患者干预前和干预结束时症状评估量表。(3)制定方案:复习文献借鉴国内外优秀案例制定MHD患者PMR干预方案。(3)理论审查:方案经医院伦理委员会批准,病人及家属签知情同意书。(5)实施训练:对照组采用常规健康宣教指导患者康复运动;实验组采用PMR+音乐治疗。所有患者给予6个月干预,结束时收集血压、Kt/V(K为清除率、t为治疗时间、V为尿素分布容积)、肌酐、血尿素氮、白蛋白、血红蛋、甲状旁腺激素、钾、钙、磷等实验室指标。(6)PMR训练每周3次(2次在科室、1次在家)。向患者讲解PMR基本步骤、注意事项。透析开始1h后利用电视终端放映PMR训练视频。非透析日患者居家做相同练习。(7)音乐治疗:接受式音乐治疗采用透析期间同步播放轻音乐舒缓身心。再创造式音乐治疗采用开肾友会,邀请患者共同主动参与音乐活动以改善行为习惯。即兴演奏式音乐治疗邀请患者自由选择乐器,在护士指导下轻松使用。(8)质量控制:通过电话、短信、微信辅导患者的居家训练;书写《训练日志》提高患者依从性;护士每周与患者面对面交流训练情况1次,请患者表达内心感受并给予指导。

2.2 PMR动作解析

(1)简易卧位。取舒适卧位,臀部放松,慢慢闭眼,双手放于身体两侧、脊柱保持自然弯曲,呼吸顺畅,肩膀下沉,吸气时放松腹部和背部,感受腹腔膨胀,呼气时腹部自然向内收回,体会腹部轻柔浮动。(2)肩颈拉伸。慢慢睁眼,吸气时非穿刺侧手臂移到对侧耳部,吸气拉长脊柱,吐气时头慢慢向对侧倾倒,肩膀自然下沉,健侧手稍微给头部一点力量,拉长对侧肩颈并保持,吐气时慢慢松开健侧手臂,放回到身体一侧。(3)肩颈放松。非穿刺侧手臂与肩同宽,外展、弯曲,肩膀于正前方90度伸展、弯曲。(4)蝴蝶式放松。双腿伸直、曲腿、外展、回收、拉伸。(5)全身肌肉渐进性松弛。病人平卧,双足分开与肩同宽,护士指导患者配合深呼吸,收紧、放松肌群20～25s,从足尖至小腿、大腿至臀部、腰部至腹部、胸部至颈部、肩部至两臂、掌心至面部。以上5个动作重复练习5次。

3 结果

3.1 渐进性放松训练联合音乐治疗干预前后2组患者的症状负担比较,见表2。

表2 渐进性放松训练联合音乐治疗干预前后2组患者的症状负担比较分)

3.2 实验组干预6个月前后重要生理指标比较,舒张压、透析充分性Kt/V值、血尿素氮,血钾、血磷、血钙干预后均较干预前轻度上升(P<0.05),见表3。

表3 实验组开展渐进性放松训练联合音乐治疗前后部分生理指标比较

4 讨论

诸多并发症带来的不适症状干扰MHD患者的透析充分性,严重损害其机体功能和生活质量。最常见症状依次为:(1)疲乏,发生率高达60%～97%[3],是MHD患者心血管不良结局的独立预测因子。(2)疼痛,发生率50%,中重度疼痛占比高达82%[4]。(3)瘙痒和皮肤干燥,发生率>60%[5]。(4)睡眠障碍,发生率56.9%[6]。(5)胃肠不适,发生率87.5%[7]。(6)肌肉痉挛发生率5%～20%,肌肉剧痛难忍使血透难于顺利进行,影响患者的透析充分性[8]。已知上述症状与精神心理障碍和神经肌肉紧张度密切相关,尚无有效治疗药物,寻找非药物干预手段减轻MHD患者的症状负担必要而紧迫[9]。

国外报道渐进性肌肉放松训练对患者不适症状群有积极影响,但未见将该方法运用于血透患者的研究,本研究显示经6个月PMR+音乐训练,实验组患者的症状负担明显低于对照组,与国内部分报道相同,提示PMR+音乐训练有效降低患者应激状态、减轻躯体症状、改善情绪和睡眠、提高免疫功能和生活质量。本研究患者的部分症状未缓解,原因可能与运动强度不足有关。数据表明对患者的焦虑、紧张情绪、睡眠、疲乏有积极作用,原因可能为:透析过程中开展放松训练能帮助患者改善透析过程睡觉的不良习惯,让患者感受身体的松紧、轻重和冷暖的程度,使其掌握主动松弛过程,从而诱导患者进入松弛状态,减轻负性情绪、生理功能改善。参与互动环节能使训练变得有参与感和生动感,从而提高患者参与的依从性。对骨关节、肌肉、足部疼痛同样有改善,这与张莉[10]的研究相似,原因为:音乐治疗能松弛神经,改善肌肉局部的血液循环、淋巴循环,促进炎性因子吸收,从而缓解肌肉酸痛痉挛。本研究6个月PMR+音乐训练患者的透析充分性、血磷、血钾等部分生理指标优于对照组,提示音乐治疗配合PMR可改善心肺功能、减少透析相关并发症、提高透析充分性。原因可能是PMR+音乐训练减少肌肉痉挛等透析并发症,提高了患者对透析的耐受度和透析充分性,降低了血磷、肌酐等代谢产物堆积,改善了临床结局。血红蛋白、白蛋白等部分指标未改善,原因可能是透析过程必然伴存的血红蛋白和白蛋白丢失不足于被训练过程补偿。

5 结论

渐进性肌肉放松训练配合音乐治疗可更有效改善血透患者的症状,值得推广应用。