纤维性纵隔炎致肺动脉狭窄研究现状

孙 策 卢志雄 汤银江

(1.云南省滇东北区域中心医院心血管内科,云南 昭通 657000;2.云南省阜外心血管病医院呼吸与肺血管科,云南 昆明 650000)

纤维性纵隔炎(fibrosing mediastinitis,FM)因纤维组织的过度增生导致纵隔内器官受压而出现临床症状。FM常与某些感染性疾病、自身免疫性疾病、放射治疗及化学治疗相关,西方国家最常见病因是组织胞浆菌病,而结核杆菌感染则是中国FM的最常见病因[1]。一项回顾性分析[2]纳入34例FM患者,经证实其中25例(73.5%)与结核感染相关。影像学检查在FM诊断、评估及随访中至关重要[3],CT肺动脉造影能较快、较准确地诊断FM,并评估其病变范围及合并症[4],是早期对疑似FM的首选检查方法。目前FM虽可初步诊断,但仍无规范诊疗手段,对于其预防及早期治疗无相关研究报道。因其最常累及肺血管,现从FM致肺动脉狭窄的流行病学、临床表现、CT表现、诊断及治疗几方面进行阐述。

1 FM致肺动脉狭窄的流行病学

首都医科大学附属北京朝阳医院48例FM患者的平均发病年龄为(61.6±15.0)岁,中位发病年龄为65.0岁,而性别差异无统计学意义。其中致肺动脉狭窄患者占93.8%,15例患者有肺结核病史,约占30%[4]。张舒华等[5]对28例FM患者的回顾性分析提示平均诊断年龄为69.9岁,其中12例合并肺动脉狭窄。甘肃省人民医院56例FM患者的平均诊断年龄为 67.7岁[6]。Hu等[1]纳入的20例FM患者平均发病年龄为69.5岁,经研究初步判断中国患者该疾病最可能与结核相关,致肺动脉狭窄者占45%。一项研究[7]观察10万例组织胞浆菌病患者,发现其中有3例发展为FM。综上可见,因FM罕见,流行病学统计尚有限,该病可能与结核感染相关性较大,中国总体发病年龄为60～70岁,并发肺动脉狭窄的发生率高,无明显性别差异,但仍需更大样本的研究来证实。

2 FM致肺动脉狭窄的临床表现

部分研究[4,6,8]表明,FM患者中肺动脉为最常受累部位,其次为肺静脉及气管或支气管,少数累及上腔静脉和食管。当纵隔内器官未受明显压迫前无明显临床症状,肺动脉受累后可引起肺动脉高压,临床可表现为劳力性呼吸困难和咯血,随疾病发展引起右心衰竭后出现体循环淤血表现,而累及肺静脉者除肺动脉高压表现外,可出现肺水肿及难治性胸腔积液等类左心衰竭的临床表现。累及上腔静脉者可出现面部和胸部水肿、浅静脉扩张、头痛、声音嘶哑以及呼吸困难等症状。气管受压则出现憋喘、咳嗽和肺不张等,而大多数FM患者就诊时已出现较为严重的并发症。综上可见,FM纤维化进展较缓慢,患者早期可无明显症状,随疾病进展累及相关组织器官而出现相应临床表现,症状取决于疾病发展阶段、受累部位及其严重程度。

3 FM致肺动脉狭窄的CT表现

目前CT肺动脉造影仍是FM诊断的首选方法。据FM特点及影像学表现可分为两个亚型,即肉芽肿型和非肉芽肿型,肉芽肿型常与组织胞浆菌病、结核杆菌或其他真菌感染以及结节病等炎症性疾病相关,占FM的80%～90%;而非肉芽肿型多与自身免疫性疾病相关[9]。Peikert等[10]报道的1998—2007年梅奥诊所诊治的80例FM患者,95%呈局灶型,5%呈弥漫型。肉芽肿型FM在CT上主要表现为纵隔内局限性浸润的软组织影,常伴有钙化灶,以纵隔器官受压而表现出的相应临床症状为主;非肉芽肿型FM则表现为纵隔内弥漫性浸润的软组织影,钙化少见,常累及纵隔内多个结构,但因其多为自身免疫性疾病所致,故除纵隔结构受压症状外常合并其他表现,如腹膜后纤维化等[9]。

FM较典型CT肺动脉造影可见肺结节并钙化,纵隔内纤维组织增生、钙化并侵犯肺动脉及支气管(图1中黄色箭头表示,影像图片来自笔者科室1例FM患者)。

图1 FM在CT肺动脉造影中的典型表现

4 FM致肺动脉狭窄的诊断及治疗

FM目前无统一诊断标准。随疾病进展,FM可出肺动脉段凸出和肺不张,称为FM二联征;当二联征合并胸腔积液(单侧或顽固性)称为FM三联征;出现FM二联征甚至三联征,此时直接行CT肺血管造影(肺动脉+肺静脉)有助于诊断[6]。目前FM的诊断依赖于患者的临床症状及较典型的CT表现。

FM的治疗常根据其可能的病因和累及器官所致症状予以对因对症治疗。北京大学第一医院对12例FM患者进行治疗及随访,其中1例患者因肺动脉高压在支气管镜检查后死亡,其余11例经内科抗结核及激素治疗后随访3个月～7年,约50%的患者仍有病情进展,提示治疗效果不佳或无效[11]。针对FM致肺动脉狭窄,内科通常针对肺动脉压升高而予以靶向药物治疗,但有关研究提示其治疗效果不佳[12]。外科治疗可直接解除压迫或侵犯所致症状,并根据肺动脉受累情况行肺血管重建术,但因其纤维增生病变复杂,治疗死亡率高[6,13]。介入治疗可改善肺血管狭窄血流动力学及缓解患者症状,目前采用狭窄部位球囊扩张后支架植入术。周星等[14]对5例FM致肺静脉狭窄患者行支架植入术,跨狭窄压差及平均肺动脉压术后较术前明显下降,但其中1例患者球囊扩张狭窄部位时出现迷走反射导致心搏骤停,经心肺复苏后恢复。Albers等[15]的研究表明肺动脉狭窄行支架植入术后相关症状可明显改善,但随访中仍有近5%的患者出现肺动脉再狭窄。支气管狭窄的介入治疗手术风险及难度更大[6,16]。一项研究[6,17]总结了71例FM患者的临床数据,由于随访不完全,最后研究报道这些FM患者的病死率为30%,但因目前病例数量有限,其预后尚不明确。故FM所致肺动脉狭窄患者因就诊时疾病已较严重,其治疗总体停留在对症治疗上。内科治疗手段有限,效果不理想,预期预后欠佳;而外科手术难度及风险高,易出现并发症,治疗死亡率高;针对肺动脉狭窄,目前介入治疗仍是首选治疗手段,但结合FM的疾病本身特点及CT肺血管造影,肺动脉狭窄部位因纤维组织的侵犯、浸润及钙化导致肺动脉弹性纤维受累硬化,管壁脆性增加,致使介入手术风险及难度增大,可能出现血管破裂、支架贴壁不良及移位等情况。针对肺动脉钙化,是否可参考冠心病重度钙化患者经皮冠状动脉介入治疗过程中,使用震波球囊技术震碎钙化斑块以改变其顺应性,为支架植入术提供条件,如若能实现,则支架植入术后贴壁更佳,亦可减少血管破裂风险,但可行性有待研究。

综上所述,现有关于FM研究表明发病年龄60～70岁多见,但需更多样本研究予以佐证。FM合并肺动脉狭窄率较高,临床表现与疾病阶段、累及部位及严重程度有关。CT肺动脉造影仍是目前辅助诊断FM的首选检查。在临床中如发现FM早期患者,因尚未进展到严重肺动脉高压及严重肺静脉或支气管狭窄,患者可无相关临床表现,容易漏诊,但随疾病进展可严重影响患者的生活质量,故是否需内科早期干预及治疗目前尚无统一标准,早期干预对患者预后影响如何亦待进一步研究,因此定期复查随访十分重要。外科及介入治疗对FM患者短期症状改善明显,后者仍是目前FM致肺动脉狭窄的主要治疗手段,但其安全性及远期预后仍有待研究及观察。