颈动脉内膜剥脱术与经皮支架植入术治疗中、重度颈动脉狭窄效果对比研究

宋亚峰

河南汝州市第一人民医院神经外科 汝州 467599

随着我国经济发展和人民生活水平的提高,人群高脂高糖摄入增加,引起动脉粥样硬化、血液黏稠度升高导致的颈动脉狭窄(carotid artery stenosis,CAS)的发病率随之增加,已成为引起脑缺血甚至脑卒中的主要原因,严重威胁患者的身心健康和生命安全[1-2]。对于症状性颈动脉狭窄程度≥50%的低手术风险患者,或无症状性颈动脉狭窄程度≥70%的患者,需给予手术干预[3],颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)和经皮颈动脉支架植入术(percutaneous carotid artery stenting,PCAS) 是颈动脉狭窄患者主要的干预手段[4-5]。本研究回顾性分析行颈CEA和PCAS治疗的中、重度CAS患者的临床和随访资料,以比较两种术式的效果,为临床选择手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017-06—2022-06汝州市第一人民医院神经外科行手术治疗的中、重度CAS患者的临床资料。纳入标准:(1)均存在不同程度的短暂性脑缺血(transient ischemic attack, TIA)和缺血性脑卒中症状;颅脑多普勒、颅脑磁共振成像、血管超声和头颈部血管CTA等检测结果均符合CAS的诊断标准和CEA、PCAS适应证[6-7]。(2)均单侧发病,狭窄程度≥70%。(3)临床资料完整。排除标准:(1)颈动脉多处狭窄,狭窄远端无法介入支架或实施剥脱术者。(2)并存颅内动脉瘤、出血倾向,以及高血压未能有效控制者。(3)近期发生脑梗死或脑内出血者。共纳入100例患者,其中50例行CEA(CEA组)、50例行PCAS(PCAS组)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已获院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法[8-9](1)CEA组 :术前常规实施抗血小板和稳定斑块治疗。气管插管全身麻醉,患者取仰卧位,抬高肩膀,头部后仰并转向健侧,常规消毒、铺巾。自下颌角沿胸锁乳突肌内缘至环状软骨水平逐层切开。分离颈动脉鞘至颈总动脉分叉处,分离颈总动脉找到后外侧的颈内动脉。依次阻断颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉和颈总动脉。纵形切开颈总动脉及颈内动脉,切除颈动脉内膜及斑块,清除内壁上残存碎屑,肝素水冲洗动脉腔,6-0 Proline线连续缝合血管壁切口,覆盖止血纱布。依次开放颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉。术区严密止血,缝合颈动脉鞘,逐层缝合切口。术后继续进行抗血小板和稳定斑块治疗。PCAS组:全身麻醉,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾。Seldinger法穿刺右(左)股动脉,插入7～8 F导管与微导丝行主动脉弓造影。推送微导丝通过动脉狭窄段并引入和撑开保护伞。微导丝球囊扩张狭窄段,置入适当直径及长度的动脉支架。血管造影显示狭窄段撑开效果满意,造影剂通过顺利。退出导丝,缝合穿刺点。术后常规稳定斑块治疗和双抗体治疗6个月。

1.3 观察指标(1)手术用时、住院时间、治疗费用。(2)术后并发症:高灌注综合征、颈部血肿、颅神经损伤、脑卒中、颈静脉窦反应。(3)随访6个月期间的不良反应:缺血性脑卒中、心肌梗死、再狭窄。(4)应用改良Rankin量表[10]评估患者术前及术后6个月时的神经功能:计0～5分。0分为完全无症状,1分为有症状但无明显残障,2分为轻度残障,3分为中度残障,4分为重度残障,5分为严重残障。

2 结果

2.1 手术用时、住院时间及治疗费用2组患者的手术用时、住院时间差异无统计学意义 (P>0.05)。CEA组患者的治疗费用低于PCAS组,差异有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术用时、住院时间及费用比较

2.2 并发症2组患者的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组并发症发生率比较

2.3 不良反应发生率随访期间CEA组死亡2例,PCAS组死亡1例。2组患者的不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 随访6个月期间2组患者不良反应发生率比较

2.4 改良Rankin评分末次随访时,2组患者的改良Rankin评分均较术前显著改善,但2组间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后改良Rankin评分比较分)

3 讨论

CAS属于一个缓慢进展病变过程,好发于老年人群的颅外段颈动脉,动脉粥样硬化是CAS的重要致病因素;由于患者常合并心脑血管疾病,易引发大脑血液供应不足、斑块脱落而导致TIA、缺血性脑卒中。不仅治疗难度大,而且致残率和致死率极高[11-12]。手术联合围术期药物治疗是临床治疗中、重度CAS的策略。

CEA通过切除颈动脉内膜和粥样硬化斑块,恢复动脉管腔,重建脑部血流,可有效预防TIA、脑卒中的发生风险,其长期疗效好于PCAS,已成为CAS患者的一线治疗方案;但高灌注综合征、颈部血肿、颅神经损伤、脑卒中等术后并发症均可对患者的生活质量和临床应用造成影响[3]。PCAS属于微创介入手术,具有创伤小,患者术后恢复快等优势。PCAS术中无需阻断一侧颈动脉血流,并在狭窄部位远端预先放置保护伞过滤、回收脱落的碎片,有效降低了因脑组织血供不足和斑块脱落导致的脑梗死、脑栓塞风险,提高了手术安全性。采用Seldinger技术和血管造影显示可为医护人员提供清晰的血管超声影像资料,有助于准确评估患者的血管走行、宽度、血流情况及有无解剖变异等,便于精准放置支架;柔顺性良好的支架,有利于疏通颈动脉的狭窄段,恢复脑组织正常血供,修复受损神经细胞,改善患者的神经功能。同时还起到稳定斑块、防止脱落的效果[13-14]。

本研究比较了CEA和PCAS治疗中、重度CAS的临床效果,结果显示,2组患者的手术用时、住院时间,以及并发症发生率、随访6个月期间的不良反应发生率的差异均无统计学意义。末次随访时2组患者的改良Rankin评分均较术前显著改善,差异有统计学意义;但2组间的差异无统计学意义。CEA组患者的住院费用低于PCAS组,差异有统计学意义。表明CEA和PCAS治疗中、重度CAS的临床效果相当。但PCAS手术对施术者的Seldinger技术和精准放置支架水平要求高,而且在血管造影条件下,使用价格昂贵的耗材,故治疗费用较高。此外,支架长期受斑块挤压是否会发生疲劳、变形而失去扩张血管的作用发生再狭窄[15],以及其手术指征和远期效果还需进行长期随访。

综上所述,对于中、重度CAS患者,CEA和PCAS均可有效改善改良Rankin评分,临床效果相当;而且手术用时、住院时间,以及并发症发生率、随访6个月期间的不良反应发生率差异均无统计学意义。但CEA无需特殊医疗设备和耗材,住院费用低于PCAS,尤其适于在基层医院推广开展。