应用不同型号气管导管行气管插管对颅脑损伤患者拔管后误吸的影响研究

李丽青 董子倍 张亚琴

郑州大学附属郑州中心医院 1)重症医学科重症监护室; 2)护理部 郑州 450007

颅脑损伤主要因坠落、交通事故、跌倒、钝器击打头部等所致,其发生率仅次于四肢损伤,居全身损伤的第2位,其致死率和致残率均居全身损伤的首位[1]。有研究表明,94%颅脑损伤患者在入院前已于急诊科行气管插管(endotracheal tube,ETT)[2],而50%左右的患者在拔管后会发生吞咽功能异常,其中71%与误吸、渗漏或潴留相关,6%～14%的误吸有临床意义[3-5]。

误吸是进食或非进食状态下,残留于咽部的唾液、鼻咽部分泌物、胃内容等随呼吸进入声门以下气道,是ICU吸入性肺炎的常见原因,发生率为10%～43%,亦是ICU常见的死亡原因之一[6]。国外文献资料显示,行ETT患者拔管后隐性误吸的发生率为20%～72%;与采用≤7.0 mm型号气管导管比较,采用≥7.5 mm型号气管导管患者在拔管后10周时的喉损伤率更高,呼吸和发声功能更差,但其未评估气管导管型号对误吸或吞咽困难发生率的影响[7-9]。Karmali等[10]研究证实,在急性呼吸衰竭患者中,型号较小的气管导管可减少拔管后误吸风险。本研究采用单中心前瞻性队列研究,以比较应用不同型号气管导管行ETT对颅脑损伤患者拔管后误吸的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已经郑州市中心医院伦理委员会审批(批号:ZXYY202116)。纳入2020-05—2021-06入住ICU的颅脑损伤患者[7]。纳入标准:(1)ETT持续时间≥48 h,病情允许且遵医嘱拔除气管导管。(2)拔管后神志清楚,能理解并完成研究者的指令。(3)阿森斯损伤量表(AIS)评分<3分。(4)签署知情同意书。排除标准:(1)ETT前已存在口咽部、头颈癌部或食管肿瘤、神经肌肉疾病、帕金森病等影响吞咽功能的疾病。(2)行气管切开,或胃肠道手术须禁饮食者。(3)拔管>72 h,或拔管4 h后生命体征不稳定者。(4)有精神疾病或意识不清不能合作者。退出标准:(1)未按研究方案进行误吸评估者。(2)临床资料未集全者、非预期出院的患者。插管24 h内按照ETT应用的气管导管型号分为A组(≤7.0 mm)、B组(7.5 mm)和C组(≥8.0 mm)。型号由插管医生酌情独立选择。

1.2 研究方法研究开始前预选15例符合纳排标准的患者进行预实验,计算得出最小样本量150例。从医疗病例H+系统中提取患者的年龄、性别、身高、体质量、BMI一般人口学资料;入院诊断、合并症(糖尿病、高血压、肾衰竭、脓毒血症、谵妄等)、急性生理和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷评分法(glasgow coma scale,GCS)评分等疾病相关资料;气管导管型号、是否插管困难、留置气管导管时间等插管相关资料。拔管后6 h内,所有患者均由专业医师行纤维支气管镜(纤支镜)检查,并检测提取痰液或气道分泌物中的胃蛋白酶A浓度、α淀粉酶水平。

1.3 观察指标及微误吸判断标准(1)误吸评估时机:文献中较多集中于拔管4～24 h[10-13],本研究误吸评估时间为拔管后6 h。(2)纤支镜检查:镜下可见少许分泌物。(3)生物标记物检测[14-15]:痰液或气道分泌物中的胃蛋白酶A浓度为25 ～200 ng/mL。

2 结果

2.1 患者的一般资料研究周期内共纳入符合纳入排除标准患者159例。研究过程中退出资料未集全者4例,非预期出院5例。实际纳入患者150例,每组50例。3组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者的一般资料比较

2.2 拔管后6h生物标记物结果拔管后6 h时,全部患者的胃蛋白酶A均≤200 ng/mL,α淀粉酶≤3314 UI/L。3组患者的α淀粉酶水平及胃蛋白酶A浓度为A组

表2 3组患者拔管后6 h生物标记物结果比较[M(Q1,Q3)]

2.3 拔管后6h患者微误吸阳性率3组患者纤支镜和生物标记物阳性率均为A组

表3 3组患者拔管后6 h检出阳性率比较[n(%)]

3 讨论

相关研究表明,患者高龄(>70岁)、意识障碍、肠内营养方式及途径、食物状态、床头抬高<30°、使用镇静肌松药等均是ETT患者拔管后误吸的危险因素[10]。近年来研究发现,型号较大的气管导管与拔管后误吸风险增加有关[16]。本研究结果显示,对颅脑损伤患者应用较大型号气管导管行ETT与拔管后发生误吸风险显著相关。分析原因为:(1)人体吞咽过程分为口腔期、咽期和食管期,误吸最常发生于咽期[17]。ETT的前端最理想的位置应在气管隆嵴上4 cm处[18]。但ETT前端的位置并不恒定,当颈部弯曲和伸脖时,气管导管头移动,其上的气囊可能会损伤声带或咽部。另外,在解剖层面,气管导管可对患者的口、舌、牙齿、咽喉等造成物理损伤,长期保留气管导管必然会压迫咽喉部肌肉和组织而引发相关压力性损伤;而气囊亦可压迫喉返或喉上神经。各种因素叠加,最终导致吞咽障碍甚至误吸。(2)较大型号的气管导管易引起拔管后咽喉部水肿,使吞咽的生物力学或解剖学发生改变而引起误吸[19]。韩云宏[20]等研究发现,ETT会导致喉损伤和喉咽协调性受损,随着ETT时间延长,患者气道保护功能受损的风险也随之增加,每延长12 h,出现吞咽困难的危险会增加1倍,但其未明确气管导管型号与误吸间是否存在相关性。(3)ETT应用较大的气管导管会导致声门后和声门下亚临床感觉不足,引起食管疼痛不适,亦可造成吞咽能力减弱[21]。但也有研究认为,气管导管型号对误吸无显著影响[22]。本研究考虑到重症监护患者的误吸与再次插管、呼吸机相关性肺炎、住院时间延长和病死率增加风险相关,所以选择了更小型号的气管导管实施ETT,从而降低了误吸的程度和发生率。

综上所述,对颅脑损伤患者应用较大型号气管导管行ETT与拔管后发生误吸风险相关;使用较小型号的气管导管可降低拔管后误吸的风险。但仍需样本量更大的前瞻性多中心随机对照研究予以进一步证明。