超声介入下注射聚桂醇联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠患者的临床研究

叶舰佩 叶水根

剖宫产瘢痕妊娠是指有剖宫产史女性再次妊娠时，孕囊着床于子宫瘢痕处的一种危险型异位妊娠，如处理不当，可危及患者生命[1]。目前临床有清宫术、药物保守等治疗方式，但存在一定局限性。据报道，聚桂醇联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠，可提高临床疗效[2]。因此本次研究进一步探讨超声介入下注射聚桂醇联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年12 月至2022年12 月期间丽水市中医院妇科就诊治疗的92 例剖宫产瘢痕妊娠患者临床资料与随访资料，年龄23～45 岁，平均年龄（29.72±5.08）岁；本次研究经医学伦理委员会批准。纳入标准包括：①符合临床瘢痕妊娠诊断标准，经超声检查确诊；②瘢痕妊娠为Ⅰ～Ⅱ型[3]；③无麻醉禁忌；④签署知情同意书；并剔除：①脏器功能严重不全者；②手术不耐受者；③需要接受或已接受子宫动脉栓塞术者；④子宫切除者；⑤妊娠囊凸向子宫表面浆膜层，向腹腔生长者。根据治疗方法将其分为观察组和对照组，各46 例。观察组年龄23～45 岁，平均年龄（31.80±5.10）岁；瘢痕妊娠分型：Ⅰ型26 例、Ⅱ型20 例；对照组年龄25～42 岁，平均年龄（28.68±4.86）岁；瘢痕妊娠分型：Ⅰ型25 例、Ⅱ型21 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 术前两组患者均进行常规检查。观察组给予聚桂醇（由天宇制药公司生产）联合宫腔镜手术治疗。在超声监测下，经阴道采用21G一次性穿刺针穿刺至孕囊周围血运丰富区域，在孕囊周围多点注射聚桂醇10～20 mg，当周围血流显著减少，孕囊在超声显示下表现为环状强化或片状时停止注射，注射后3～24 h内行宫腔镜手术清除妊娠病灶。

对照组进行甲氨碟呤注射液联合宫腔镜手术治疗。予甲氨碟呤注射液1 mg/kg单次肌肉注射，同时给予米非司酮75 mg口服，每日1 次，治疗一周后，如患者β-绒毛膜促性腺激素（chorionic gonadotropin，β-hCG）下降率超过15%，则行宫腔镜手术清除妊娠病灶；如患者下降率未超过15%，则重复甲氨碟呤肌肉注射1 次，一周后行宫腔镜手术清除妊娠病灶。两组治疗结束后均定时进行复查。

1.3 观察指标 通过电话随访、门诊随访等方式，记录两组患者术后首次月经来潮时间、β-hCG恢复正常时间；比较两组手术时间、阴道出血量、包块消失时间、住院时间；分别在治疗后1 个月和3 个月比较两组子宫肌层血供情况和瘢痕处宫壁厚度；并记录两组并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件对其进行统计分析，其中计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较见表1

表1 两组临床疗效比较/d

由表1 可见，观察组β-hCG 恢复正常时间与术后首次月经来潮时间均短于对照组，差异均有统计学意义（t分别=10.69、12.68，P均＜0.05）。

2.2 两组手术一般指标比较见表2

表2 两组患者手术一般指标比较

由表2可见，观察组手术时间、住院时间及包块消失时间短于对照组，阴道出血量少于对照组，差异均有统计学意义（t分别=6.95、5.15、24.12、7.32，P均＜0.05）。

2.3 两组治疗后肌层血供及瘢痕处宫壁厚度比较见表3

表3 两组治疗后肌层血供及瘢痕处宫壁厚度比较

由表3可见，与治疗后1 个月比较，两组治疗后3 个月肌层血供明显升高、瘢痕处宫壁厚度明显减小，差异均有统计学意义（t分别=2.30、5.46、-7.79、-8.54，P均＜0.05）；治疗后3 个月，观察组肌层血供大于对照组，差异有统计学意义（t=5.47，P＜0.05），两组瘢痕处宫壁厚度比较，差异无统计学意义（t=0.85，P＞0.05）。

2.4 两组并发症发生率比较 随访3 个月，观察组有1 例口腔溃疡、1 例白细胞减少，总并发症发生率为6.67%；对照组有3 例口腔溃疡、2 例白细胞减少、1 例血清肝酶升高，总并发症发生率为20.00%；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.24，P＜0.05）。

3 讨论

对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗，临床中多以清除宫内妊娠物为主要治疗方向[4]。但由于子宫肌层与绒毛存在粘连、植入等瘢痕妊娠的特殊性，单纯行清宫术难以对宫内妊娠物进行完整清除。同时，剖宫产切口瘢痕具有弹性较小、子宫峡部肌层薄等特点，当患者行流产手术时，易发生大出血等危险症状[5]。因此探寻有效的治疗方案提高剖宫产瘢痕妊娠患者的临床疗效及安全性具有重要意义。

目前对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗方向均为尽快终止妊娠为主，依据患者β-hCG 水平、病情具体情况、影像学检查结果、瘢痕妊娠分级、患者自身需求等方面，并结合医者临床经验，制定最合理的治疗方案。甲氨碟呤是叶酸代谢类药物，近年来广泛应用于超声介入下联合宫腔镜手术治疗瘢痕妊娠患者，其可抑制二氢叶酸的转化，从而阻止核酸前体物的合成，使孕囊发育受阻进而坏死脱落。相关有研究表明，米非司酮与甲氨碟呤联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠具有一定疗效[6]。但根据临床数据显示，肌肉注射甲氨碟呤联合宫腔镜手术治疗具有较高的妊娠物残留率，从而需要行第二次宫腔镜手术[7]。聚桂醇属于硬化剂，多用于子宫肌瘤、下肢静脉曲张、消化道出血等。朱琳等[8]研究显示，超声引导下聚桂醇联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠具有良好的临床效果。本次研究深入分析了超声介入下注射聚桂醇联合宫腔镜手术与甲氨碟呤联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效差异，结果显示，超声介入下注射聚桂醇联合宫腔镜手术临床疗效较佳，手术时间、住院时间及包块消失时间更短，阴道出血量更少，肌层血供变化幅度更大（P均＜0.05），表明超声介入下注射聚桂醇治疗效果更高，对患者创伤更小，且清宫较为彻底。这与Zhu等[9]的研究结果相似。分析其原因，聚桂醇治疗瘢痕妊娠，可有效使孕囊局部浅表小面积血管硬化，减少阴道出血，降低毒性；且其采用在孕囊周围行多点注射方式，有效减轻了对卵巢功能的影响，利于患者术后恢复；同时聚桂醇作为局部麻醉药物，通过超声介入下注射，在有效减少患者疼痛的同时，不需要再进行麻醉操作，利于缩短手术时间[10]。在本次研究中，观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P均＜0.05），表明超声介入下注射聚桂醇治疗能有效降低并发症发生率，安全性较高。

综上所述，超声介入下注射聚桂醇联合宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠，效果确切且安全性较高。但本次研究存在样本量少等局限性，在后期研究中，可增加样本量进行多中心对比，进一步分析联合治疗方案的安全性及疗效。