集束化护理模式对肿瘤患者骨髓抑制期有效性的Meta 分析

李成成 殷利 向明芳 张萱 吕俭霞

四川省肿瘤医院/四川省癌症防治中心/电子科技大学医学院（四川省成都市，610041）

肿瘤治疗方式主要有手术、化疗、放疗、介入、生物免疫和中医疗法[1]。80%的肿瘤患者在放化疗过程中会出现骨髓抑制，另外一些靶向或免疫抗肿瘤新药也会导致骨髓抑制。骨髓抑制的主要表现为外周血中性粒细胞、血小板、血红蛋白减少，可单独或同时出现[2-3]。其中，以白细胞减少最为突出，骨髓抑制会降低患者免疫能力，发生重症感染、出血等不良反应，而IV 度骨髓抑制甚至会引起患者死亡[4]。因此，骨髓抑制是抗肿瘤治疗过程中的主要不良反应[5-6]。随机对照临床试验 （RCT）[7-8]研究表明，集束化护理干预模式能有效降低肿瘤患者骨髓抑制时并发症的出现，促进患者康复，保障抗肿瘤治疗顺利进行，提高其生存质量。但也有相关指南[3,9-10]提出骨髓抑制相关治疗药物，但未提出具体的护理措施。目前还没有集束化护理措施在肿瘤患者骨髓抑制应用效果的 Meta 分析。因此，本研究采用Meta 分析法，系统评价集束化护理措施在肿瘤患者骨髓抑制期间的运用效果，旨在为骨髓抑制的肿瘤患者实施集束化护理措施，为预防并发症的发生、改善患者治疗结局提供循证证据，并为临床护理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除条件

（1）文献纳入条件：①文献研究类型。集束化（综合）护理措施应用于骨髓抑制患者的RCT。②研究对象。年龄≥1 岁；确诊为骨髓抑制；排除合并躯体其他重大急慢性疾病；排除明确存在感染。③干预措施。试验组采取了集束化护理干预措施，如保护性隔离、心理护理、发热护理、皮肤黏膜的护理、感染护理、出血预防及护理、营养干预、药物治疗护理、多维度的健康教育等。对照组采用常规护理。④评价指标。出血率、感染率、发热情况、心理状态中的焦虑（SAS）与抑郁（SDS）、生活质量、平均住院天数以及患者满意度。

（2）文献排除条件：排除综述、个案、前后观察性研究、护理体会等文献类型；原始文献全文未对上述部分结局指标进行描述。

1.2 文献检索策略

本研究通过计算机对国内外中英文数据库进行检索：外文数据库包括PubMed、Cochrane Library、Medline、Embase 等。 英文检索词为“myelosuppression / bone marrow suppression/marrow depression/medulla suppressed/nursing/nursing” ；中文数据库包括中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方、维普、中华医学期刊网等，从中查询有关骨髓抑制患者应用集束化护理措施的RCT。中文检索词为“骨髓抑制/重度骨髓抑制/肿瘤/护理”；时间从建库到2022年10月1 日止。包括中、英文，检索以主题词检索和基础检索为主。以计算机检索为主，辅以手工检索；对纳入文献中的参考文献进行二次检索，避免部分文献的遗漏。

1.3 文献筛选、提取与质量评价

①筛选。由2 名研究员根据纳入、排除条件独立阅读文献并进行筛选，当意见不统一时，由第3名研究员决定是否纳入；②资料提取。包括基本信息、样本量、抽样和分组方法、纳入和排除条件、干预措施、相关评价指标等；③质量评价。本研究采用Cochrane Handbook 5.1.0 RCT 评估工具，该工具主要包含对偏倚风险进行评价的6 个范畴，各指标分别以“低风险偏倚”“不清楚”“高风险偏倚”判定。研究质量从高到低分为3 个等级，A 级：满足7 个条目中的至少4 个质量标准；B 级：部分满足（2～3）所有条目的质量标准；C 级：其中1 项及以上完全达不到标准，或只有1 个条目的质量标准完全满足。

1.4 数据分析方法

本研究采用ReviewManager 5.4 统计学软件进行数据处理，若P＞0.1，I2＜50%则认为异质性可接受，选择固定效应模型进行Meta 分析；若P≤0.1，I2≥50%，认为异质性比较大，选择随机效应模型进行Meta 分析；如果不能判断异质性来源，只做描述性分析。相对危险度（RR）采用合并统计量。各效应指标均报告95%CI。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索，本研究总共检索到相关文献2901篇，其中，中文2588 篇，英文313 篇，经过研究员阅读文献，排除综述、个案报告、护理体会、重复发表、或与主题不符等文献共计2813 篇，初步纳入88 篇文献。通过浏览全文重新进行挑选，排除不符合纳入条件的45 篇文献，获得43 篇文献，通过文献质量评价再去除18 篇质量等级为 C 的文章，最终纳入25 篇文章[11-35]。文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图Figure 1 Literature search flow chart

2.2 收录文献的基本特征和质量评价

收录的25 篇文献都是RCT，共纳入2072 例骨髓抑制患者，其中试验组1036 例，对照组1036例。文献的其他情况见表1，RCT 采用Cochrane Handbook5.1.0 评价，25 篇RCT 全部为B 级，文献质量评价见表2。

表2 纳入随机对照研究的文献质量评价结果Table . Results of literature quality assessment of included randomized controlled studies

2.3 Meta 分析结果

本研究Meta 分析共纳入的25 篇RCT 中结局指标共有9 项，但根据Meta 分析要求需至少合并两项以上相同研究方有意义，故本研究只对符合条件的6 项结局指标进行合并后的分析。

2.3.1 集束化护理措施对骨髓抑制患者感染发生率的影响 本研究纳入Meta 分析25 篇文献中21 项研究[12-14,17-31,33-35]报道了集束化护理措施对骨髓抑制患者感染的发生，共纳入1796 例患者进行剖析。纳入的研究之间无异质性（I2=0%，P=0.49），所以统计分析使用固定效应模型。Meta 分析结果显示，对于骨髓抑制患者采用集束化护理模式可以降低患者感染率的发生，差异具有统计学意义（RR=0.43，95%CI：0.36～0.50，P＜0.00001）。见图2。

图2 集束化护理对骨髓抑制患者感染发生率的影响Figure 2 Effect of cluster nursing on the incidence of infection in patients with myelosuppression

续表1 纳入文献的一般资料Table 1（Continued） General information of included literature

2.3.2 集束化护理措施对骨髓抑制患者出血发生率的影响 本研究纳入Meta 分析25 篇文献中 10 项研究[12,14,16-17,24-26,30,33-34]报道了集束化护理措施对骨髓抑制的患者出血发生的情况，共纳入840 例患者进行分析。纳入的研究之间无的异质性（I2=0%，P=0.87），所以统计分析使用固定效应模型。Meta分析结果显示，对于骨髓抑制患者采用集束化护理模式可以降低患者出血率的发生，差异有统计学意义（RR=0.33，95%CI：0.24～0.46，P＜0.00001）。见图3。

图3 集束化护理对骨髓抑制患者出血发生率的影响Figure 3 Effect of cluster nursing on the incidence of bleeding in patients with myelosuppression

2.3.3 集束化护理措施对骨髓抑制患者发热发生率的影响 本研究纳入Meta 分析25 篇文献中11项研究[11,13-14,16-17,22-23,25-26,29,33]报道了集束化护理措施对骨髓抑制的患者发热情况，共纳入930 例患者进行分析。所纳入的研究之间无异质性（I2=38%，P=0.10），所以统计分析使用固定效应模型。Meta分析结果显示，对于骨髓抑制患者采用集束化护理模式能够降低患者出血率的发生，差异具有统计学意义（RR=0.54，95%CI：0.44～0.67，P＜0.00001）。见图4。

图4 集束化护理对骨髓抑制患者发热的影响Figure 4 Effect of cluster nursing on fever in myelosuppressed patients

2.3.4 集束化护理措施对骨髓抑制患者焦虑、抑郁情绪的影响

本研究纳入Meta 分析25 篇文献，其中 12 项研究[11-13,15-16,20-21,23,30-32,34]报道了集束化护理措施对骨髓抑制患者的焦虑情况，7 项研究[11-13,15,20,23-31]报道了患者抑郁情况，分别纳入了938 例、564 例患者进行分析。两项心理状态所纳入的研究之间异质性增高（I2=95%，P＜0.00001；I2=94%，P＜0.00001），因此统计分析使用随机效应模型。本研究Meta分析结果显示，对于骨髓抑制患者采用集束化护理模式能够改善患者心理状态，差异有统计学意义，其中，焦虑MD=-2.88，95%CI：-3.65～-2.11，P＜0.00001；抑郁MD=-1.49，95%CI：-12.06～-0.92，P＜0.00001，见图5、图6。

图5 集束化护理对骨髓抑制患者心理状态（SAS）的影响Figure 5 Effect of cluster nursing on psychological state (SAS) in myelosuppressed patients

图6 集束化护理对骨髓抑制患者心理状态（SDS）的影响Figure 6 Effect of cluster nursing on psychological state (SDS) in myelosuppressed patients

2.3.5 集束化护理措施对骨髓抑制患者满意度的影响 本研究纳入Meta 分析25 篇文献中 5 项研究[11,23-24,32,35]报道了集束化护理措施对骨髓抑制的患者满意度的调查，共纳入428 例患者进行分析。纳入的研究之间无异质性（I2=0%，P=0.54），所以统计分析使用固定效应模型。本研究Meta 分析结果显示，对于骨髓抑制患者采用集束化护理模式能够提高患者的满意度，差异具有统计学意义（RR=1.25，95%CI：1.15～1.35，P＜0.00001），见图7。

图7 集束化护理对骨髓抑制患者满意度的影响Figure 5 Effect of cluster nursing on satisfaction in myelosuppressed patients

3 讨论

3.1 集束化护理措施可降低骨髓抑制患者的并发症发生率

在肿瘤治疗过程中，骨髓抑制是最常见的不良反应。症状程度可以从轻微的不适到出现危及生命的并发症，骨髓抑制会给肿瘤患者带来严重的生理、心理和社会上的危害和不良后果[36]。患者免疫功能在骨髓抑制期下降。改变了正常血细胞数量的分布，影响肿瘤患者的机体功能，易诱发院内感染、出血等并发症[37]。研究[38-39]表明发生骨髓抑制会延长肿瘤患者住院时间，增加患者的住院费用，因而国内医疗资源得不到合理使用。本研究纳入的文献中涉及的集束化护理措施主要有保护性隔离、心理护理、发热护理、皮肤黏膜的护理、感染预防、出血预防及护理、营养干预、药物治疗护理、健康教育。其中保护性隔离、心理护理、感染预防、出血预防及护理、健康教育是大部分研究都使用的措施。集束化护理措施可以通过制订针对性的护理措施，动态监测患者各项实验室指标，及时发现患者并发症发生的危险因素并积极应对，从而有效降低骨髓抑制患者并发症发生的危险。这项研究的Meta 分析结果显示，集束化护理措施可降低骨髓抑制患者的并发症（感染、出血、发热）发生率，这与杨艳平等[40]、马晓琴[41]研究结果一致。

3.2 集束化护理措施能够改善骨髓抑制患者的心理状况

研究发现[42]，护士在日常护理中更加重视疾病，如用药指导、饮食护理、必要的健康教育等，而患者住院期间的心理状况会直接影响其病情的恢复、预后。集束化护理则在循证基础上更加注重患者自身心理状态，通过心理关怀为患者减轻心理负担。本研究Meta 分析中分别有12 项[11-13,15-16,20-21,23,30-32,34]、7 项[11-13,15,20,23,31]研究将焦虑（SAS）、抑郁（SDS）作为结局指标，结果显示，集束化护理措施能够改善骨髓抑制患者的心理（SAS、SDS）状况。胡艳群等[43]、陈莹等[44]研究结果均显示，集束化护理措施可改善患者负性情绪。尽管集束化护理措施是根据患者病情的差异，按照循证医学方法检索不同的护理措施，虽然在一定程度上存在差异，但集束化护理措施在改善患者不良情绪方面的研究结果仍具有一致性。

3.3 集束化护理措施能够改善骨髓抑制患者的满意度

本研究 Meta 分析中分别有 5 项研究[11,23-24,32,35]将满意度作为结局指标，结果显示，集束化护理在骨髓抑制的整个治疗过程中均能为患者提供全面的护理措施，通过多维度的健康宣教，强化了患者对骨髓抑制的认知和理解，及时消除患者恐惧、担忧等不良的负性情绪，减轻患者的焦虑情绪，从而提高患者的满意度[45-46]。同时集束化护理可减少骨髓抑制患者并发症发生率、缩短患者住院时间、减少住院费用,提高患者满意度，结果与罗群丽[47]、晁青等[48]研究结果一致。

本研究共纳入25 篇中、英文RCT 纳入Meta分析，纳入的RCT 检查结果重复率较高，可能存在出版偏差；25 项文献质量均为B 级，其中仅14 项具体介绍了随机化方法，但所纳入文献均未介绍分配隐藏以及盲法的实施，可能会增加Meta 分析异质性。本研究仅对已公开发表的国内外文献进行检索，可能存在发表偏倚。本次研究纳入的RCT 中，没有一项与经济有关的数据报告。因此本研究未评估干预方案的成本。总之，本研究通过量性研究的Meta 整合显示，集束化护理措施给肿瘤患者骨髓抑制期带来了积极影响，减少并发症的发生、改善患者的心理状态、提高患者满意度，为临床提供了较好的理论基础。 希望未来研究严格按照 RCT 的报告标准设计、实施及描述，为集束化护理的实施提供可靠证据。