益肾调周通络法治疗输卵管炎性不孕症的效果观察

刘伟娜 朱艳菊 张迎春

河南省平顶山市计划生育科研所不孕不育科 467000

输卵管炎性不孕是由炎症引起输卵管粘连、积水、阻塞等造成精卵无法通过输卵管正常结合,输卵管造成的不孕占比为30%～50%,是目前亟待解决的妇科疑难病及社会问题之一[1]。针对该病目前主要以药物及手术治疗为主,其中输卵管通液术就是通过减轻管腔粘连、抑制炎症,解除输卵管梗阻,帮助受孕,但手术也是侵入性刺激因素,会增加继发感染风险,生理功能难以快速恢复,血流灌注障碍,仍有再粘连及阻塞的可能,故后续治疗也至关重要。输卵管性不孕发病与“瘀”有相同之处,多在调气血、祛瘀滞的基础上加以除湿、化痰、补肾、疏肝、散寒等,但肾藏精主生殖,肾的阴阳平衡调和是基础,且阴阳消长转化随着月经周期而变动。此外,细胞黏附分子-1(Intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1)还具有促进炎症部位血管新生的作用,且血流灌注的同类研究相对较少[2]。故本研究在补肾的基础上,结合月经气血阴阳消长规律遣方用药,并从其对炎症-ICAM-1-血流灌注的影响角度出发探讨临床效果及可能机制,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月—2021年5月期间我院收治的输卵管炎性不孕症患者113例,按随机数字表法分为对照组和观察组。对照组56例,年龄21～36(28.78±4.64)岁;不孕时间1～5(3.27±1.07)年;类型:原发性20例,继发性36例。观察组57例,年龄21～37(29.04±5.11)岁;不孕时间2～6(3.84±1.66)年;类型:原发性26例,继发性31例。两组年龄、不孕时长及相关类型等一般基线资料比较无差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 相关标准 诊断标准 (1)西医:符合输卵管炎性不孕症的诊断标准[3];(2)中医诊断标准:符合不孕肾虚血瘀证诊断标准[4]:主症:婚久原发或继发不孕,腰骶部胀痛或酸痛,白带量多,下腹部坠痛、刺痛;次症:月经量异常,月经后期乏力,面色晦暗,月经色黯,或伴血块,头晕耳鸣;舌脉:舌色黯,舌下络脉迂曲,苔薄色白,脉沉形细。纳入标准:(1)符合前述中西医诊断标准;(2)配偶相关生殖功能检查均正常;(3)签署研究相关知情同意书。排除标准:(1)配偶精液或生殖功能异常者;(2)近期服用过影响血流动力学药物者;(3)伴严重认知障碍,无法配合者。

1.3 方法 对照组在月经结束3～5d内予输卵管通液术治疗:地塞米松注射液(规格1ml∶5mg,国药准字H41020055,郑州卓峰制药有限公司)5mg、庆大霉素注射液(规格1ml∶4万单位,国药准字H34023713,马鞍山丰原制药有限公司)4万单位、阿托品注射液(规格1ml∶0.5mg,国药准字H41020324,河南润弘制药股份有限公司)0.5mg以及α-糜蛋白酶(4千单位,国药准字11022351,华润双鹤药业股份有限公司)4千单位加入20ml生理盐水,充分混合备用,术前嘱患者排空小便,取膀胱截石位,常规消毒铺洞巾,阴道窥器固定,宫颈管内放置通液头塞,尾部连接针筒,再用输卵管通液器[速度1ml/min,压力150mmHg(1mmHg=0.133kPa)]将上述药物混合液输入患者宫腔内,过程中注意患者主观感受并观察阻力及反流情况;次月月经结束3～7d再次予以输卵管通液术重复治疗,重复3个月经周期。观察组在此基础上给予联合益肾调周通络法治疗,具体自拟方药如下:行经期,即月经第1日至结束日,使用基本方赤芍15g、全当归10g、续断10g、益母草15g、红藤15g、炮山甲10g、丝瓜络10g;经后期,约月经周期的第7～14日,在基本方基础上加山萸肉10g、山药10g、茯苓10g、丹皮10g,经间期,即排卵期,约月经周期的第14～15日,在基本方的基础上加菟丝子10g、鹿角胶10g、丹参10g、五灵脂10g;经前期,即排卵期结束后至下次月经前,在基本方基础上加菟丝子10g、山萸肉10g、山药10g,水煎200ml,每日1剂,早晚分服。重复治疗3个月经周期。

1.4 观察指标 (1)中医疗效[5]:输卵管造影提示完全通畅,临床症状、中医体征基本消失或者完全消失,积分下降≥70%,或治疗结束1年内随访受孕者为显效;输卵管造影提示阻塞改善,30%≤临床症状、中医体征积分下降≤70%为有效;输卵管造影提示阻塞,临床症状、中医体征积分<30%为无效。总有效率=显效率+有效率。(2)妊娠情况:统计治疗开始到治疗结束后1年的妊娠情况。(3)炎性因子及黏附因子水平:治疗前后运用酶联免疫吸附法检测两组白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及ICAM-1水平。(4)子宫动脉血流指数:治疗前后于月经结束后3～7d采用多普勒超声诊断仪检测子宫动脉血流频谱,读取血流搏动指数(PI)、血流阻力指数(RI),取检测2～3次的平均值。

2 结果

2.1 疗效及妊娠情况 对照组总有效率、宫内妊娠率低于观察组(P<0.05),两组宫外妊娠率对比无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者临床疗效及妊娠情况比较[n(%)]

2.2 炎性因子及ICAM-1水平 观察组IL-6、TNF-α含量及ICAM-1水平下降幅度大于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者炎性因子及ICAM-1水平比较

2.3 子宫动脉血流指数水平 治疗后,观察组RI及PI指数较对照组低(P<0.05),见表3。

表3 两组患者子宫动脉血流指数水平比较

3 讨论

输卵管炎性不孕中医病因病机一般归结于瘀和虚两个方面,两者相互影响,而女性月经周期本身具有特殊性,阴阳消长、气血转化均随着月经周期而动,肾主生殖,故本研究结合临床与经验,予益肾调周通络法原则下用药治疗。目前研究中,多从炎症反应及因此造成的输卵管阻塞等方面去评估用药效果,虽能客观评价,但整体较片面,ICAM-1除了能反映炎症程度以外,还与炎症部位血管新生有关,且输卵管生理机能的恢复需要血液的营养供给,与血流灌注状态有密切关联,本研究就是从炎症—细胞黏附分子—血流灌注状态角度出发,去评估并探讨益肾调周通络法的疗效及其机制[6]。

中医治疗一是要祛瘀通络,以疏其标,久病血伤入络,输卵管与络“以通为用”,经络气血调达通畅,输卵管维持精卵正常运送;二是注重补肾以固本,经前期宜补肾助阳,疏通气机,行经期宜活血行气,祛瘀通络,经后期宜填精益髓,滋肾补虚,经间期宜补肾通络,调畅气血,促排助孕。本文结果显示,对照组总有效率、宫内妊娠率低于观察组(P<0.05),两组宫外妊娠率对比无统计学差异(P>0.05),提示联合中药治疗效果优于单纯手术治疗,能提高宫内妊娠率,且不增加宫外妊娠风险。输卵管通液术能有效改善输卵管阻塞,通管液中的药物能抑制细菌感染,减轻炎症反应及局部水肿,促进精卵有效结合,但手术是侵入性应激源,有造成继发感染的风险。益肾调周通络法标本同施,君药赤芍、当归养血调经、活血行瘀;炮山甲性擅走窜,通经络、祛瘀滞、消痈脓、为臣药、续断调血、补益肝肾;益母草活血调经、消肿解毒、红藤、丝瓜络通络祛风,利水通经共为佐药;经前期在此基础上加菟丝子、山萸肉、山药温补肾阳,益血填精,暖宫助孕;经间期加菟丝子、鹿角胶、丹参、五灵脂,补益肾精促排卵,活血;经后期酌情添加山萸肉、丹皮、茯苓及山药补益肝、肾,兼祛湿止带。诸药合用,清补相辅,标本兼顾,扶正祛邪,共奏益肾调周,活血通络之功[7]。

IL-6、TNF-α具有激活并参与炎症反应、免疫反应的作用,会加重炎性损伤,ICAM-1参与细胞信号的转化,具有促进炎症细胞、白细胞和血管内皮细胞黏附的作用,影响血流状态,而血液流变学变化会影响病灶输卵管的血液循环,血流灌注异常,也会加重炎症反应程度,输卵管的血流主要由子宫动脉供给,故监测PI、RI能客观反映血供状态。本文结果显示,观察组IL-6、TNF-α、ICAM-1及RI、PI均低于对照组(P<0.05),提示联合中药治疗能有效减轻炎症反应,改善局部血液灌注,效果优于单纯通液术。输卵管通液术中需要在病灶处用药,其中地塞米松能抑制炎症反应,改善阻塞部位充血肿胀,内皮纤维化程度改善,从而促进局部的血液循环,α-糜蛋白酶、庆大霉素能有效减少肠杆菌、葡萄球菌及链球菌的数量,抑制感染,降低炎性因子水平。益肾调周通络法原则下自拟方中运用足量活血化瘀类药如赤芍、红藤、丝瓜络等具有抗炎作用,可抑制多种病原微生物,能够使输卵管瘢痕软化,减轻局部粘连状态,加快炎症吸收速度,活血化瘀扩张血管,局部血流循环得以改善,丹皮中提取出来的丹皮酚有较强的抗炎作用,能下调ICAM-1表达,有效减低炎性因子水平,再加上赤芍、当归、茯苓等药物除扩血管以外,还能通过抑制血小板黏附于聚集,降低血液黏稠度,血流灌注流动性增强,有效降低RI及PI,而ICAM-1反映炎症与血管内皮功能,当炎症抑制,血流灌注正常,则能较好地修复内皮细胞,内皮功能得到改善,从而减少ICAM-1的释放[8]。此外,手术等侵入性操作可能造成继发感染,炎症反应使得纤毛运动及蠕动功能也受影响,或会造成宫外妊娠,但本研究两组宫外妊娠率差异无统计学意义,若有条件可进一步主要针对异位妊娠方面进行深入研究。

综上所述,益肾调周通络法联合输卵管通液术在输卵管炎性不孕治疗中有利于减轻炎症反应,降低炎性因子水平,改善动脉血流灌注,提高宫内妊娠率,不增加宫外妊娠发生风险,具有较好的临床疗效,值得临床推广应用。