TTE与TEE引导PFO封堵术的安全性及有效性比较

周晓凌

浙江省人民医院毕节医院超声科,贵州省毕节市 551700

卵圆孔未闭(Patent foramen ovale,PFO)是一种常见且高发的先天性心脏异常疾病,由于PFO的分流量较低,不会使两心房间的分流和心脏血流动力学发生改变[1]。相关数据报道[2],卵圆孔未闭的发生率达25%,且呈现逐年升高的趋势。对卵圆孔未闭患者实施卵圆孔未闭封堵术可以直接将卵圆孔关闭,从而减少心源性卒中的发生,与药物治疗相比能够明显降低疾病的复发率。经食管超声心动图检查(Transesophageal echocardiography,TEE)为卵圆孔未闭的诊断金标准,可以清晰地显示房间隔细微结构,但该检查属于有创操作,且需要进行表面麻醉,存在一定的局限性。经胸超声心动图(Transthoracic echocardiography,TTE)采取注射对比剂的方式观察患者的心内结构和血流来源,是一种无创的手术辅助检查方式,可以对卵圆孔未闭进行有效的诊断。由于TTE引导下的PFO为治疗卵圆孔未闭的首选术式,因此本研究旨在探讨TTE与TEE引导PFO封堵术的安全性及有效性的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年4月—2022年11月我院收治的80例卵圆孔未闭患者,采用随机数字法分为研究组与对照组,各40例。研究组中男22例,女18例;年龄22～64(42.26±4.29)岁;体质量45～78(61.23±5.67)kg。对照组中男21例,女19例;年龄22～67(42.31±4.33)岁;体质量44～77(62.16±5.75)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准:①符合《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》[3]中PFO诊断标准患者;②无介入封堵术手术禁忌证者;③患者知情同意者;④临床资料完整者。(2)排除标准:①妊娠期或哺乳期女性;②合并精神及认知功能障碍者;③患者不同意参加本研究者;④合并颅内器质性病变者。

1.3 方法

1.3.1 对照组接受TEE引导PFO封堵术。患者取仰卧位,采取快通道麻醉。利用飞利浦EPI Q5型号的多普勒超声机经口置入6VT-D食管探头,设置频率为3～8MHz,于食管中段的双腔静脉切面解剖层次明显位置处进行引导。经右侧股静脉进行常规穿刺,并植入动脉鞘,经肝素化后,采用猪尾导丝与6F多功能导管结合的方式经动脉鞘置入,采用TEE进行实时的监测,将导丝、导管经由下腔静脉和右心房进入到上腔静脉,再将导管缓慢回退,当回退到卵圆窝附近时再将导丝回撤,缓慢旋转导管,将导管的头端指向未闭卵圆孔,反复进行旋转,测试导丝经过卵圆孔的缝隙,直到在左心房内见导丝影像为止,推动导管使其沿导丝经房间隔进至左心房,与超硬导丝进行交换,并沿着超硬导丝位置处将8F或9F的输送鞘置入,将装载完毕的封堵器沿输送鞘置入到左心房,将输送鞘回撤,使封堵器于左心房面与房间隔紧贴,将鞘管回撤后释放封堵器的右侧伞面。TEE再次经双腔静脉切面及主动脉瓣的短轴切面位置处对封堵器的位置和环抱情况进行确定,最后将封堵器完全释放。

1.3.2 研究组接受TTE引导PFO封堵术。患者取平卧位,躺于手术床上,对手术部位进行常规消毒及铺单,进行常规麻醉,于右侧股静脉处进行穿刺,将6F右心导管和导引钢丝分别穿刺到右心房,经由卵圆孔将导丝和导管置入到左心房和左上肺静脉,并更换为加硬的导丝,将长鞘经下腔静脉和右心未闭卵圆孔置入到左心房,经由输送鞘管送至卵圆孔未闭封堵器中封堵。使用TTE对封堵器的位置进行判断,对封堵位置、封堵器固定进行观察,避免影响患者的心脏瓣膜功能,封堵位置、封堵器固定确定无误后将封堵器释放。

术后给予两组患者阿司匹林肠溶片(生产企业:Bayer Vital GmbH,批准文号:H20050059,规格:10片/盒)治疗,给药剂量为100mg/次,1次/d,连续服用3个月。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者术后1个月、3个月、6 个月随访的卵圆孔未闭封堵成功率。(2)比较两组患者术后并发症发生率,包括声带麻痹、血压异常、吞咽疼痛等。比较两组术后6个月检出右向左分流率,包括少量分流、中量分流、大量分流。

2 结果

2.1 两组患者卵圆孔未闭封堵成功率比较 与对照组比较,研究组术后1个月、3个月、6 个月随访的卵圆孔未闭封堵成功率均更高,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者卵圆孔未闭封堵成功率比较[n(%)]

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 与对照组比较,研究组患者术后并发症总发生率更低,差异有统计学意义(χ2=4.110,P=0.043<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者术后6个月检出右向左分流率比较 与对照组比较,研究组术后6 个月随访的检出右向左分流率更优,少量分流率、中量分流率、大量分流率均低于对照组,其中少量分流率两组比较有统计学意义(P<0.05);两组中量分流率、大量分流率比较无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后6个月检出右向左分流率比较[n(%)]

3 讨论

卵圆孔未闭是一种以成年人为高发人群的先天性心脏疾病,大部分患者在患病期间无明显临床症状。卵圆孔未闭可能与潜水病、偏头痛、斜卧—直立呼吸低氧血症及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等密切相关。当卵圆孔未闭持续关闭时,一过性的右心房压力比左心房高,右心房内的血液通过未闭的卵圆孔进至左心房,由于血液中混合了气栓和血栓等物质,容易引发患者出现脑栓塞或脑卒中。近年来,随着临床上对卵圆孔未闭的治疗关注度逐渐升高。研究显示[4],卵圆孔未闭容易增加及加重心脑血管疾病的临床症状,且认为卵圆孔未闭与外周动脉栓塞以及脑卒中等疾病具有一定的关系。PFO封堵术能够明显缓解或治疗卵圆孔未闭的临床症状,避免缺血性脑卒中再发。但PFO封堵术并非适用所有患者,虽然PFO封堵术能够关闭卵圆孔,达到根治的作用,但该术式不也具有严格的适应证和禁忌证,因此在手前需对患者的情况进行全面评估。因此,寻找有效的卵圆孔未关闭评估、检测及随访检查的方法具有重要的意义,有利于提高PFO封堵术的治疗效果。

目前,随着多普勒超声技术的不断发展与普及,PFO的检出率显著提高。卵圆孔未闭的准确筛查是PFO封堵术有效实施的关键,而多普勒超声技术在此过程中起到了关键的作用。TEE作为诊断卵圆孔未闭的“金标准”,由于具有半创伤性,在实施TEE的过程中,患者会感到明显不适,无法较好的配合,在一定程度上影响了诊断的敏感性。而TTE为无创检查方式,可以避免TEE检查的不足,同时还可以提高疾病的检出率。近年来,TTE引导下PFO封堵术经皮动脉导管未闭、室间隔缺损及房间隔缺损封堵上广泛应用,TTE引导下PFO封堵术治疗目前已成为结构性心脏病介入的有效手段之一。TEE超声引导下PFO封堵术通过将导管和鞘管经由卵圆孔穿过房间隔进入到左心房,由于卵圆孔自身的裂隙状特征以及导管位置变换,因此要求手术者需要具有丰富的操作经验,通过超声技术对导管的位置进行实时监测,当管道经房间隔进入到左心房时,容易受到声束伪像和导管打折、过长或过短、位置偏移及滑脱等情况的影响而对鞘管尖端的位置进行了误判,TEE通过立体动态旋转清晰地显示出了导管的形态,可对导管、房间隔和左心房的位置关系进行判断。与TEE引导PFO封堵术比较,TTE引导PFO封堵术具有局麻、不插管等优势,减少了全麻插管以及经食道插管的并发症的发生,提高了手术治疗的安全性和患者的舒适度。

匡永芳等[5]的研究曾报道,研究组术后1、3、6个月随访卵圆孔未闭封堵成功率均高于对照组(P<0.05)。本文结果显示,研究组术后1个月、3个月、6 个月的卵圆孔未闭封堵成功率均高于对照组,术后总并发症发生率低于对照组,术后6个月检出右向左少量分流率低于对照组(P<0.05)。说明TTE引导PFO封堵术较TEE引导PFO封堵术能够提高卵圆孔未闭的封堵成功率和右向左分流检出率,降低术后并发症的发生率,验证了匡永芳等[5]研究的有效性。分析原因可能为:(1)TTE引导PFO封堵术采用TEE作为心脏和大血管解剖结构、功能检查的无创方式,其可以在透声窗的狭窄情况下尽量减少胸骨和肋骨阻挡,清晰、扩大地显示心内结构空间方位。TTE的探头频率较高,在图像显示中受到的干扰较少,可以更加清晰地显示房间隔及周边结构,还可以对PFO通道的长度、直径和解剖形态等进行观察[6]。TEE基于其自身的优势可以在输送封堵器、释放及释放后具体的显示输送装置和封堵器的形态以及位置,有助于促进手术顺利。但TEE无法有效地显示出RLS的情况,因此无法为下一步治疗提供指导方向。TTE引导PFO封堵术对 RLS 敏感,以其特有的无创、安全、不受流速限制等特点,可以对右心循环灌注情况进行实时和动态的显示,还可以判断分流情况[7]。(2)TTE引导PFO封堵术可以将封堵器调整至最佳的位置,利用推拉实验对封堵器的稳定情况进行评估,但部分患者因房间隔结构薄,易出现封堵器双侧伞在房间隔同侧的情况,TTE 可以多方位、立体、动态显示出封堵器的塑形情况及其与周围组织的相互位置关系,获得的图像更加清晰、准确,提供的信息更丰富,从而保障了患者手术的安全性。TEE检查属于一种创伤性检查,操作后容易产生较多的并发症,而TTE检查操作简单,检查后的并发症发生率明显低于TEE检查。

然而,由于卵圆孔是立体的三维结构,若采用2D-TEE检查容易出现一定的偏差,同时在术中应用2D-TEE引导中容易受到二维声束折射伪像的影响,导致对导管、导丝和房间隔的相互位置关系及其在左心房和右心房位置产生误判。而3D-TEE能够对封堵前的卵圆孔和卵圆窝大小、形态进行实时的动态显示,术中通过不同的切面对导丝、鞘管位置及封堵器的释放情况进行观察,对封堵器的位置、形态和周围临近的组织结构的相互关系进行准确的评价,术后可提供三维图像,准确对封堵术治疗效果进行评价,并对预后情况进行估测。3D-TEE通过立体的呈现卵圆孔和卵圆窝形态,更加客观地显示卵圆孔未闭的细微形态,对卵圆孔、卵圆窝的形态及大小进行准确评价,可对PFO封堵治疗进行有效的指导。

综上所述,TTE引导PFO封堵术用于卵圆孔未闭患者中的安全性及有效性均较高,能够明显提高卵圆孔未闭封堵的成功率及右向左少量分流检出率,并降低术后并发症的发生率。