心电图T波峰-末间期及T波峰-末间期离散度与扩张型心肌病患者预后的关系

许长刚 天津市河西区桃园街社区卫生服务中心（天津 300200）

内容提要 目的分析心电图检查中T波峰-末间期（Tp-Te间期）及Tp-Te间期离散度对扩张型心肌病患者的预后评估效果。方法将接受心电图检查的70例扩张型心肌病患者以是否发生恶性心律失常分为观察组、对照组，比较心电图指标及超声指标，并分析两者间的相关性。结果观察组Tp-Te间期、离散度及左室舒张末期内径（LVEDD）均高于对照组，左室射血分数（LVEF）、左室室间隔厚度（IVST）则低于对照组（P＜0.05）。Tp-Te间期、Tp-Te间期离散度与LVEF、IVST呈负相关，与LVEDD正相关。结论Tp-Te间期、Tp-Te间期离散度能较好地反映扩张型心肌病患者心功能情况及恶性心律失常风险。

扩张型心肌病（以下简称扩心病）是指患者单侧或双侧心腔扩大且合并心室收缩功能下降的心肌疾病，患者常合并严重心律失常，且室性心律失常占比34%左右。因该疾病起病隐匿，早期因机体代偿可无任何不适，随病情进展、心室持续扩大且失代偿后，患者临床表现主要为心力衰竭、心律失常所引起的相关症状，严重时可猝死，5年生存率仅约50%[1]，因此及时有效评估患者病情变化及预后对其当前治疗方案的取舍有重要意义，评估指标之一即为室性心律失常的预估。心电图是循环系统最常应用的检查手段，因其方便、快捷、易操作且无创伤、可反复进行的特点临床应用非常广泛。T波峰-末间期（Tp-Te间期）能体现心室不同肌层跨壁复极的离散变化，Tp-Te离散度为最长Tp-Te间期、最短Tp-Te间期之差，因恶性心律失常发生机制之一为心室跨壁复极的离散度增大[2]，且有研究[3]提出Tp-Te间期或Tp-Te间期离散度能较好地预警恶性心律失常发生风险，但是临床关于上述指标对扩心病预后评估能力的研究相对较少，加之心电图在基层单位应用广泛，基于此笔者进行探讨，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

自2021年6月～2023年5月于本中心接受心电图检查的扩心病患者中简单随机抽取70例为观察对象，以近1周内是否发生恶性心律失常为依据分为观察组（发生恶性心律失常，30例）、对照组（未发生恶性心律失常，40例）。观察组中男性18例，女性12例；年龄32～68岁，平均（52.31±5.35）岁；病程5个月～11年，平均（5.31±1.25）年。对照组中男性22例，女性18例，年龄30～65岁，平均（51.96±5.17）岁；病程4个月～9年，平均（5.28±1.54）年。两组基础资料具有同质性，可用于研究。

纳入标准①均符合扩心病诊断标准；②心功能美国纽约心脏病学会（NYHA）分级，均为Ⅱ～Ⅳ级；③神志清楚，配合度好；④患者及家属对本研究知情同意。

排除标准①合并高血压性心脏病、肺源性心脏病、预激综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病等其他类型心脏病变；②合并心脏瓣膜疾病；③合并肝、肾等器官器质性损伤；④心电图难以辨认Tp-Te间期；⑤合并电解质紊乱、酸碱失衡；⑥近期应用胺碘酮等对Tp-Te间期造成干扰的药物。

1.2 方法

70例患者均给予常规健康指导，选择深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的心电图机，型号为BeneHeart R3，设置振幅为10mm/mV、走纸速度为25mm/s，按操作流程采集患者心电图波形，选取胸导联V2导联中清晰T波，用放大镜确定T波波峰点或谷底点，测量Tp-Te间期。计算3个心动周期的Tp-Te间期，取平均值为最终结果，并计算Tp-Te间期离散度。用彩色多普勒超声诊断仪评估患者左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（Left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）及左室室间隔厚度（Left ventricular septal thickness，IVST）。

1.3 观察指标

比较两组心电图指标（Tp-Te间期及Tp-Te间期离散度），用心脏超声指标（包括LVEF、LVEDD及IVST）间接反映患者病情。分析心电图指标与病情指标之间的相关性。

1.4 统计学分析

数据均录入SPSS 22.0 软件进行处理，Tp-Te 间期、LVEDD等指标均为计量资料，均符合正态分布，行t检验，采用Pearson分析法分析心电图指标与心功能指标间的相关性，判断r值，检验水准为0.05。

2.结果

2.1 两组心电图指标比较

观察组扩张型心肌病患者Tp-Te间期及Tp-Te间期离散度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1.对比Tp-Te间期与Tp-Te间期离散度(ms)

2.2 两组超声结果比较

观察组LVEDD显著高于对照组，且LVEF、IVST均低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2.对比LVEF、LVEDD及IVST

2.3 分析心电图指标与心脏功能之间的相关性

经分析，Tp-Te间期、Tp-Te间期离散度与LVEF、IVST呈负相关，与LVEDD正相关，见表3。

表3.Tp-Te间期、Tp-Te间期离散度与心脏功能之间的相关性分析

3.讨论

感染、酒精中毒、代谢异常等多种因素均可导致扩心病的形成，初期患者心肌仅表现为短暂的心肌损害，残存心肌细胞代偿死亡心肌的生理功能，心脏整体功能正常。随着负荷逐渐加重，心肌顺应性下降、心脏纤维支架系统损伤，残存心肌收缩、舒张能力下降，心脏功能受损，从而出现一系列症状。心律失常即是常见症状之一，其中室性心律失常是引起患者猝死的主要原因，因此监测恶性心律失常发生风险、评估心脏结构改变即可侧面反映患者预后程度。心电图是心血管循环系统疾病诊断的基础与重点，除常规P波、QRS波、T波等波形外，各间期时间及电压变化能很好地反映心脏不同部位心肌细胞电生理活动情况，客观、形象的表明心脏电活动，初步评估心脏功能。

QT间期中的Tp-Te间期是近年来研究热点，有研究[4]已经证明心室跨壁复极的离散度增大在心律失常发生机制中占据重要地位，Tp-Te间期是QT间期的一部分，为心脏空间负极的离散时间，亦是机体体表唯一能间接反映心室跨壁离散情况的指标[5]，该指标将离散大小进行量化，因此成为恶性甚至致命性室性心律失常发生风险的常用预测指标。心脏由心内膜、心肌层、心外膜三层构成，分布于三层的心肌细胞电生理活动并不一致，其中心肌层的心肌细胞复极结束最晚，因此形成心室跨壁复极的离散。心肌层的M细胞在上述跨壁复极中发挥重要作用，该细胞位于心外膜、心内膜之间，具有特别的复极特性，类似于浦肯野与正常心肌层细胞的杂合体，其含量在心室肌中的比例达到30%～40%，通过过渡细胞与心内膜完成动作电位传导；不同于心室肌的浦肯野细胞，M细胞无自律性[6]，且传导速度慢于浦肯野细胞但快于普通心室肌细胞，又因该细胞拥有与心外膜细胞中的瞬时外向钾电流特点，在兴奋后动作电位时程明显长于心外膜及心内膜，故各室壁细胞中M细胞复极最晚；M细胞与心内膜、心外膜肌肉细胞之间电位差是心室跨壁复极离散度的形成基础，而心室跨壁复极离散度是正常T波的形成基础，当细胞缺血、代偿性扩大等病理改变下可导致心室肌各层复极时出现不等程度的增大，即形成跨壁复极离散度增大。另外，M细胞动作电位晚期钠离子内流速度较心外膜、心内膜心肌细胞快，致使M细胞时程呈现独特的慢频率依赖性，与其他心肌细胞相比出现明显复极异质性，因此当存在心律失常触发因素，或心动过缓时药物作用，M细胞易出现后除极-触发活动-折返-室速、室颤的发生，出现心源性猝死，使得M细胞成为心律失常尤其是恶性心律失常的起源点，心室跨壁复极离散度即是反映M细胞活动特点的指标。而Tp-Te间期为体表心电图中T波顶点至T波终点的距离，因T波顶点与心外膜中的心肌细胞复极结束时的时相始终一致，且T波终点则与心肌层中的M细胞复极结束的时相保持一致，故Tp-Te间期能代表心室外膜心肌细胞复极完毕至心室肌层M细胞复极完毕的时间，因此该间期时间能很好地体现M细胞去极、复极特点；且Tp-Te间期正位于心室相对不应期上，此时期的心肌层电活动有明显的异步性，心室肌的兴奋性自0快速恢复至100%，整体兴奋性变化速度快且大，当相对不应期延长，可导致早期后除极及延迟后除极，进而为心室跨壁复极离散度及恶性心律失常提供侧面评估资料。

本研究表1中，近期发生恶性心律失常的扩心病患者的Tp-Te间期明显延长，且Tp-Te间期离散度较大，曹蕊等[7]学者的研究中恶性室性心律失常组的Tp-Te间期较非恶性室性心律失常组亦是明显增加，与本研究结果一致，表明该类患者心室跨壁复极离散度增大。扩心病心脏病理改变中可发生心肌细胞纤维化或变性，心肌层心肌细胞形态发生改变，M细胞正常结构破坏，心肌兴奋时间延长、跨壁复极离散度增大，诱发早期及延迟后除极，2相动作电位时各层心室肌折返形成，故恶性心律失常发生风险增大。表2中观察组心室腔明显增大、心室壁进一步变薄，心脏结构重塑更加显著，此结果反向说明心脏结构改变越明显、患者病情越严重。心脏结构改变越大、心功能分级越差，越差的心功能等级甚至心力衰竭时心肌细胞的缝隙连接损伤越明显，间隙连接蛋白（Cx43）表达水平降低，M细胞动作电位时程明显延长，促使跨壁复极离散度变大及Tp-Te间期延长，因此当扩心病检出Tp-Te间期延长时应警惕心功能改变及恶性心律失常的可能性。

表3即对Tp-Te间期及Tp-Te间期离散度与心脏结构之间进行了相关性探讨，两者之间有显著的相关性。分析原因扩心病心室肌收缩、舒张功能障碍后，LVEF相应下降，左心室内压力增大、心室壁张力变大，心室壁因机械牵拉导致普通心肌细胞电生理改变，加之M细胞影响，心室肌动作电位有效不应期缩短、动作电位时程缩短，跨壁复极离散度变大，因此Tp-Te间期、Tp-Te间期离散度延长。扩心病后心室腔扩大，一方面引起心肌细胞变形，在长期代偿后因细胞体积增大但线粒体数量不变的情况下，细胞所需能量出现相对或绝对不足，心肌细胞2相复极平台期缩短，三层心肌细胞的总复极时间同样缩短，最终引起心律失常；另一方面，心室重塑后心室肌、室间隔变薄，直接导致LVEF下降。

伍勇等[8]学者则将50例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者为冠心病组，同等例数的健康体检者为健康组，均行12导联心电图检查，并取V2导联中的5个T波测得的Tp-Te间期计算平均值，冠心病组Tp-Te间期平均值为（125.29±13.95）ms，较健康组的（83.56±12.63）ms明显升高，表明不仅扩心病患者可出现Tp-Te间期延长，冠心病等缺血性心脏病亦可发生心室跨壁复极离散度增大，证明Tp-Te间期对此类疾病诊断亦有一定价值。雷静等[9]研究结论与上述一致，表明不仅扩心病患者预后评估可应用Tp-Te间期，冠心病等缺血性心脏病亦可采用该指标进行预后估计。

综上所述，扩心病患者心电图指标中Tp-Te间期延长、Tp-Te间期离散度增大均能体现患者心室肌跨壁复极离散度改变，患者发生心功能恶化改变、恶性心律失常的风险相应增加，预后更差，因此针对扩心病患者实施心电图Tp-Te间期等监测，有助于警示不良预后，便于临床尽早的采取干预措施及重点监护。