中央型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声仪器评分及临床意义探究

于媛媛 尤淑艳 翟晶 李玉岩

1 大连市妇女儿童医疗中心（集团）超声科（辽宁 大连 116000）

2 大连市妇女儿童医疗中心（集团）产科病房（辽宁 大连 116000）

内容提要 目的探讨产前超声评分预测中央型前置胎盘合并胎盘植入的临床价值。方法选择2019年1月～2023年2月本院收治的75例中央型前置胎盘患者为研究对象，均行产前超声检查，以产后病理检查结果作为诊断胎盘植入依据，将其划分为胎盘植入组和未植入组，对超声评分诊断的检出率进行观察，并且比较分析植入组和未植入组的妊娠结局、剖宫产次数、年龄以及超声声像图特点等各项指标。结果本组75例患者，超声预测合并植入40例，未植入35例，手术病理诊断30例合并胎盘植入，45例未合并胎盘植入，超声评分与病理比较无明显差异（P＞0.05）；植入组的胎盘后间隙消失、胎盘增厚、宫颈膨大以及子宫肌层＜2mm所占比例均高于未植入组（P＜0.05）；植入组的剖宫产次数≥2次、子宫切除、年龄≥35岁以及产后出血率均高于未植入组（P＜0.05）；ROC曲线分析，超声征象评分的最佳分界点为6分，超声征象评分法诊断胎盘植入的ROC曲线下面积（AUC）和95%CI分别为0.862、0.806～0.918。结论在中央型前置胎盘合并胎盘植入患者的临床诊断中，产前超声评分系统具有较高的准确率，并且具有无创性、价格便宜以及可重复性好等诸多优点，可以作为产前预测胎盘植入的一种安全、有效的检查方法。

在妊娠期中，中央型前置胎盘是比较严重的一种并发症，一般指的是妊娠28周后患者子宫下段附着胎盘，其中下缘位置将宫颈内口完全覆盖，比胎先露部低的一种综合征，也是导致妊娠晚期出血的一个重要因素，多见于经产妇。其中的凶险型前置胎盘（pernicious placenta praevia，PPP）是产科的一种危重症，可诱发诸多并发症如产后出血、弥散性血管内凝血以及休克等，并且子宫切除率较高，对孕妇生育能力的影响较大[1]。研究发现[2]，胎盘植入在前置胎盘患者中的发病率较高，其发生机制复杂，与子宫蜕膜发育不良、滋养细胞侵袭过度等有关。近年来，随着剖宫产率的增加，发生凶险型前置胎盘的患者人数也越来越多，尤其是一些患者合并胎盘植入时，其病情比较严重，可导致不良妊娠结局。在妇产科中，超声是比较常见的一种影像学技术，通过开展产前超声检查，有助于了解胎儿和子宫内情况。因此，本文探讨了中央型前置合并胎盘植入，采用产前超声检查及评分预测植入的临床价值，具体如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月～2023年2月本院收治的75例中央型前置胎盘患者为研究对象，孕周20～39周，平均（29.4±2.5）周，年龄22～43岁，平均（32.4±2.7）岁。

纳入标准①剖宫产次数≥1次；②孕周≥13周；③临床资料完善；④符合中央型前置胎盘临床诊断标准。

排除标准①依从性较差或者不能完成检查者；②严重精神异常或者意识障碍者；③合并恶性肿瘤者；④严重心肝肾功能病变者；⑤合并营养不良或者贫血者；⑥合并妊娠糖尿病或者妊娠高血压者。

1.2 方法

所有患者均行产前超声检查，选择GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，开展腹部彩超检查，使用4～5.5MHz的探头，检查前嘱患者膀胱适度充盈。患者平卧位，完成基本测量后，多切面重点探查患者胎盘位置、覆盖区域、胎盘形态及血流分布情况、胎盘后间隙、宫颈形态；定位可疑的胎盘植入区，观察胎盘植入与子宫肌层、宫颈肌层的关系及血流分布。

1.3 观察指标与判定标准

根据产后病理诊断结果，对胎盘植入与未植入患者的超声声像图特点进行回顾性分析，对比分析妊娠结局、并发症、剖宫产次数以及年龄等多项指标。

超声诊断胎盘植入标准如下相比较正常情况而言，孕妇胎盘覆盖处子宫肌层低回声带明显变薄，消失或者低于2.0mm；胎盘周围具有较多的血管数量，且内部表现为旋涡征；膀胱壁与子宫之间的高回声线图像表现为破碎、断裂以及不规则情况；子宫壁、胎盘之间不存在回声较高的蜕膜界面。根据钟氏评分标准[3]，超声征象诊断胎盘植入程度评分见表1，其中总分≤5分为无植入或者胎盘粘连型，6～9分为胎盘植入型，≥10分为穿透型。

表1.超声征象诊断胎盘植入程度评分

1.4 统计学分析

在SPSS22.0统计软件中录入临床资料进行分析，计量资料采用±s表示，组间比较行t检验，计数资料采用%表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05表示差异显著。

2.结果

2.1 产前超声评分与手术结果对比分析

本组的75例患者，产前超声评分≥6分40例，≤5分35例。经手术病理诊断，30例合并胎盘植入，45例未合并胎盘植入，见表2。

表2.超声征象评分与病理结果比较

2.2 术后回顾性分析、比较植入组与未植入组的超声声像图特征

植入组的胎盘增厚、子宫肌层＜2mm、胎盘后间隙消失以及宫颈膨大所占比例均高于未植入组（P＜0.05），见表3。

表3.两组影像学特征比较[n(%)]

2.3 超声征象评分法诊断中央型前置胎盘合并胎盘植入的临床价值

ROC曲线分析，超声征象评分的最佳分界点为6分，超声征象评分法诊断胎盘植入的ROC曲线下面积（AUC）和95%CI分别为0.862、0.806～0.918。产前超声评分系统可以临床使用预测中央型前置胎盘合并胎盘植入。

3.讨论

近年来，随着我国全面三胎政策的开放，逐渐放宽剖宫产指征，导致我国的剖宫产率一直居高不下，再加上宫腔手术、人工流产人数增加，使得PPP合并胎盘植入的发生率明显升高，其原因主要为宫腔手术、人流术以及剖宫产等各项操作可损伤子宫内膜，减少宫底蜕膜血供，扩大胎盘附着面积，向宫颈内口延伸甚至完全覆盖宫口，从而导致前置胎盘形成[4]。研究发现，若内膜缺损处的蜕膜未完全发育，导致子宫内膜基层侵入胎盘绒毛，形成胎盘植入，并且在分娩时，产妇发生并发症的风险较高如产后大出血、胎盘剥离困难等，影响母婴安全[5]。临床上将胎盘入侵子宫肌层的深度作为基本依据，可以划分其类型为三种，具体如下①胎盘穿透型，即绒毛将子宫肌层穿透且直达浆膜层，或者将浆膜层突破，使子宫出现破裂，并且对子宫周边脏器造成侵犯，其发生率为5%～7%；②胎盘植入型，即绒毛入侵部分子宫肌层，但是没有将子宫浆膜层穿透，在胎盘植入中占15%；③胎盘粘连型，即所有或者部分绒毛在子宫肌层附着，在胎盘植入中占75%～80%。因为穿透型和植入型胎盘植入比较凶险，所以在临床上被统称为PPP合并胎盘植入[6]。

临床上在诊断PPP合并胎盘植入时，超声检查是常用的一种方法，因为具有诸多的优点如图像质量好、可重复性、无辐射、无创性以及操作简单等，被广泛运用在妇产科中[7]。通过行彩色多普勒超声检查，可以实时显示受检部位的血流信号，再加上图像分辨率较高，可以为操作者对清晰、动态的病变图像进行获取提供帮助，并且还能鉴别诊断和观察子宫血流、胎盘结构以及形态等[8]。在超声检查中，经腹部彩超比较常见，可以将胎盘增厚和胎盘间隙消失情况充分显示出来，也能对胎盘附着处的子宫肌层变薄进行观察，并且操作者与影像学图像特点相结合，可以对患者是否合并胎盘植入进行快速筛查[9]。但是在经腹部超声检查中，容易受到诸多因素的影响如膀胱不充盈、腹壁脂肪厚等，无法获得清晰的图像，可导致漏诊或者误诊，存在一定的局限性。而经阴道超声检查可以缩短与子宫肌层的距离，重点监测子宫下段和宫颈部位，分析宫颈肌层与胎盘之间的关系，从而使漏诊率和误诊率降低[10]。本次研究发现，PPP合并胎盘植入的超声图像特征有以下特点①胎盘后间隙的血流信号比较丰富且明显，胎盘血管从基底层向膀胱壁或者子宫肌层延伸，并且宫旁血管扩张和高脉压的弓形动脉形成血流信号呈旋涡状；②胎盘组织侵入子宫肌层浸润膀胱壁，以膀胱壁与子宫肌层回声变薄为主要表现，具有不规则的形态，且胎盘附着位置的子宫浆膜层突出于膀胱面；③胎盘后间隙完全或者部分消失；④胎盘内形成血窦，其中胎盘基底处静脉血池较多，且内部血流信号明显。本次研究还发现，PPP合并胎盘植入的发生与剖宫产次数、年龄有关，并且可导致不良妊娠结局如产后出血、子宫切除。此外，本次研究还有几例误诊或者漏诊，分析原因可能与超声医师诊断水平、胎盘浅植入、胎儿体位以及腹壁脂肪厚等诸多因素有关，所以要根据患者的实际情况，及时完善相关检查，预防不良事件。

由此可见，临床上诊断中央型前置胎盘合并胎盘植入时，采用超声评分检查不仅优点较多如可重复性好、操作简单等，还可以提高诊断准确率，是一种有效且安全的检查方法。