局部麻醉下经食道四维超声心动图在房间隔缺损最大径测值的应用研究

颜艳 曾健 杨基兰 缪娟 自贡市第四人民医院超声医学科（四川 自贡 643000）

内容提要 目的探讨局部麻醉下经食道四维超声心动图在房间隔缺损最大径测值的应用效果。方法选择2019年1月～2022年5月20例房间隔缺损手术治疗患者，术前局部麻醉下经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）和经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）分别检测房间隔缺损最大径与开胸修补术补片最大径值以及封堵介入手术所选封堵器型号行相关分析。结果20例患者中局部麻醉下经食道四维超声心动图测得的房间隔缺损最大径与手术直径的平均绝对差值为（2.44±0.38）mm，小于经胸超声心动图测得的平均绝对差值（4.52±0.33）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论局部麻醉下经食道四维超声心动图在房间隔缺损术前检测房间隔缺损最大径，对房间隔缺损开胸修补术补片和封堵介入手术封堵器选择较经胸超声心动图具有较好的应用价值。

房间隔是指左、右心房之间的间隔，正常情况下，房间隔呈完整、无缺损的形态[1]。房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是指左、右心房之间的间隔上先天存在大小不一的孔隙[2]，是先天性心脏病中较常见的一种心脏畸形，占16%～22%[3]。随着胎儿超声心动图新技术的开展，减少了复杂先心病的出生[4]，又因房间隔缺损生前与未闭的卵圆孔易混淆，房间隔缺损生前一般不诊断，房间隔缺损患者也不会因胎儿超声心动图的开展而减少，所以房间隔缺损的占比会越来越高。房间隔缺损成人患者在孩童时期未见显著症状，而成年后会发生心慌、气短、咳嗽等症状[5]，随着病情进展还会发生心律失常、心衰等症状，病死率较高。研究表明，随着年龄的增长和病程的延长，房间隔缺损的并发症发生率明显增加，且术后发生脑梗死的几率增大[6]。Campbell估计未进行修补术的房间隔缺损患者在27岁、37岁、60岁病死率分别为25%、50%和90%[7]。而早期治疗对该病症患者生存质量具有重要意义[8]。房间隔缺损术前准确评价缺损的最大径，不仅有利于开胸修补术的指导，做到外科医生心中有数，而且有利于封堵器型号的选择，缩短手术时间，减少对患者的损伤以及降低患者费用等。经食道实时三维超声操作方便，图像质量好，成像速度较快，可以从任意角度观察ASD的位置、形态、大小、数量以及三维立体空间组织结构关系，能提供完整丰富的影像资料[9]。基于此，将本院2019年1月～2022年5月房间隔缺损手术治疗的患者作为观察对象，探讨局部麻醉下经食道四维超声心动图在房间隔缺损最大径测值的应用效果。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月～2022年5月接受房间隔缺损修补术或者房间隔缺损封堵术患者20例。缺损大小5.0～40.5mm。房间隔缺损（继发孔型），如为开胸修补术，没有排除条件，如为封堵术患者，要求缺损边缘长度均＞5mm（前方主动脉瓣缘可无边），各残余边硬度可。每例患者术前同时行经胸超声心动图和局部麻醉下经食道四维超声心动图检查，分别测量房间隔缺损的最大径值。根据术前检查方式的不同将测得数据进行分组。

对照组房间隔缺损患者经胸超声心动图检查测得缺损最大径值（见图1）；

图1.TTE 测量ASD 最大径

实验组房间隔缺损患者局部麻醉下经食道四维超声心动图检查测得缺损最大径值（见图2）。

图2.TEE 测量ASD 最大径

1.2 方法

仪器选择采用西门子ACUSON SC2000心脏超声高端诊断仪，该仪器配备经食道四维超声心动图探头（Z6Ms，探头频率3.0～6.3MHz），和经胸超声心动图探头（4V1c，探头频率1.5～3.5MHz），该仪器同时配备动态心动图监测端口，可对患者心率及节律进行动态监测。也采用均匹配经胸超声心动图探头的彩色多普勒超声诊断仪，如GE vivid E9（探头M5S），西门子S2000（探头4V1c）、西门子S2000 HELX（探头4V1c）、飞利浦EPIQ 7C（探头S5-1），飞利浦HD 15-1（探头S5-2）和西门子Sequoia（探头5V1），探头频率2～4MHz。其中，西门子ACUSON SC2000心脏超声诊断仪配备经食道四维超声心动图成像及Volume Review软件可对四维动态图进行实时三维重建。

操作方法首先，经胸超声心动图被证实为房间隔缺损（继发孔型）患者，于胸骨旁心底短轴切面、心尖四腔心切面和剑突下双房上下腔切面分别测量房间隔缺损的二维大小，记录ASD的最大径值。此类患者同时行局部麻醉下经食道四维超声心动图检查，患者禁食禁水8h，给予患者2%20g盐酸利多卡因胶浆（I）咽部表面麻醉药含服5～10min，2～3次，待咽喉部有麻木感后，连接超声仪器上的心电监护，医生交待操作过程注意事项，然后患者左侧卧位，患者戴上咬口器（取下活动义齿），医生从患者口腔插入食道探头，深度距门齿30～40cm，旋转探头晶片0˚～180˚，分别采集食管中段主动脉瓣短轴切面、四腔心切面和上下腔静脉切面四维动态图，选取房间隔缺损缺口清晰的切面，停帧后采集3个及3个以上心动周期的四维动态图，检查结束后利用西门子ACUSON SC2000心脏超声诊断仪的Volume Review功能进行三维图像X/Y/Z轴的调节，首先点击屏幕左上角的“对称轴标记Axis Markers”符号，分别进行旋转、上下拖动轴线调节屏幕左边第一幅X轴和第二幅Y轴，使各个轴线尽量与房间隔缺损缺口平行，这时的二维图像更接近真实的缺口，X/Y轴调整好后，在屏幕左边第三幅图就可以测量ASD的大小，记录ASD最大径值。术后回访病例，记录每个患者手术结果，如为开胸修补术患者，记录术中直接测量ASD的最大径值，如为封堵术患者，记录封堵器型号，换算封堵器型号所对应的ASD最大径值。

1.3 统计学分析

运用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，计量资料用±s表示，计数资料用n表示，组间比较用Mann-Whitney U检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2.结果

20例患者，对照组经胸超声心动图测得的房间隔缺损最大径与手术直径差值约（4.52±0.33）mm，实验组局部麻醉下经食道四维超声心动图测得的房间隔缺损最大径与手术直径差值约（2.44±0.38）mm，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1.20例ASD手术TTE、TEE测量ASD最大径与手术直径比较

3.讨论

局部麻醉下经食道四维超声心动图在术前诊断房间隔缺损时具有明显优势，讨论原因如下①局部麻醉下经食道四维超声心动图即较全麻下更加安全，又能实时三维的显示房间隔缺损的形态，通过三维成像能够直观显示房间隔缺损的最大径，不像二维经食管超声心动图检查需要医生在头脑中建立并还原房间隔缺损的真实形态[10]；②经胸超声心动图是通过手动切割心脏评估房间隔缺损的二维平面，缺乏全面性评估房间隔缺损。一方面，经胸超声心动图手动切割心脏某些超声切面不能显示，比如平行于胸壁的切面几乎不能探查，另一方面，经胸超声心动图测量房间隔缺损是几个切面，而不是全部房间隔缺损切面，是人为感觉房间隔缺损最大的切面测量，是主观片面而不是客观全面的评价。而局部麻醉下经食道四维超声心动图，能够显示房间隔缺损缺口的所有切面，只要能够得到房间隔缺损缺口一个清晰的二维切面，利用西门子ACUSON SC2000心脏超声诊断仪的Volume Review功能就可以三维成像全面显示房间隔缺损缺口的形态，从而很直观测量缺口的最大径。所以局部麻醉下经食道四维超声心动图能较客观全面的测量房间隔缺损的最大径；③经食道超声心动图是从心脏后方扫查心脏，垂直于房间隔探查，对房间隔缺损的显像具有极大优势[11]。经胸超声心动图是从胸壁往后扫查心脏，虽然能筛查出大部分房间隔缺损，但部分患者图像质量易受胸壁透声条件影响而显示不清[12]，严重制约其临床应用。局部麻醉下经食道四维超声心动图能够避免肺气肿、肥胖、肋骨及胸廓畸形等的干扰，能够较经胸超声心动图明显提高在这些情况下的房间隔缺损的显示率和清晰度，从而能较好的测量房间隔缺损的最大径；④经食道超声心动图工作频率较经胸超声心动图高，例如西门子ACUSON SC2000经食道探头（Z6Ms）工作频率为3.0～6.3MHz，而这款仪器经胸超声心动图探头（4V1c）工作频率只有1.5～3.5MHz。TEE的出现使超声心动图从无创检查转为有创检查，从低频发展为高频，拓宽了检查适应症范围，为心脏超声检查提供了更广阔的前景[13]。频率越高，超声图像分辨率越高，相当于放大图像，测量准确性肯定更高[14]。所以，经食道超声心动图较经胸超声心动图测值更精确。

综上所述，局部麻醉下经食道四维超声心动图能够较好的测量房间隔缺损的最大径，能为开胸修补术补片最大径值以及封堵介入手术所选封堵器型号提供很好的参考，是保证手术成功与否的关键[15]，也能减少严重并发症的发生[16]。手术的成功能够有效解除左向右分流，提高治疗效果，对患者预后的改善有显著意义[17]。因此具有较好的临床应用价值。