1例室间隔缺损介入封堵术后并发机械性溶血病人的救治与护理

崔贝贝,顾赛男

室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)约占先天性心脏病的30%[1-2],目前治疗方法主要有介入封堵术和开胸修补术两种,相较于后者,介入手术安全、创伤小、术后恢复快,已成为广泛应用的治疗方式,手术成功率达到98%,并发症发生率为1.8%[3]。主要并发症有心律失常、残余分流、瓣膜关闭不全、感染性心内膜炎、栓塞及封堵器脱落等[4]。机械性溶血作为室间隔缺损介入封堵术的并发症,大部分病人症状较轻[5],严重溶血极少见,而一旦发生,如处理不及时,将威胁病人生命。室间隔缺损介入封堵术术后并发机械性溶血的病例偶有报道,但有关护理经验,尤其严重溶血病例的护理策略总结甚少。2021 年3 月我院1例病人室间隔缺损介入封堵术后出现严重机械性溶血,后经治疗康复出院,现将成功救治及护理经验报道如下。

1 病例介绍

病人,女,49岁,于半年前无明显诱因出现心悸,伴活动后气促,外院行心脏超声检查提示:先天性心脏病,室间隔缺损,缺损直径0.7 cm。查体胸骨左缘第3肋间、第4肋间闻及5/6级全收缩期杂音。根据以上病史、查体及辅助检查结果,初步诊断为室间隔缺损。完善各项术前检查,病人及家属签署知情同意书后,行室间隔缺损介入封堵术。术中心脏超声检查:主动脉短轴及心尖五腔心观显示封堵器位置固定良好,彩色血流显示夹闭后的室间隔未见明显穿隔血流。术中顺利,术后安返重症监护病房,伤口无渗血渗液,足背动脉搏动良好,右侧股动脉安置血管缝合器,伤口沙袋压迫止血6 h,连续心电监护,病人血压166/92 mm Hg,予0.9%氯化钠47 m L+硝酸甘油15 mg以1 mg/h微量注射泵泵入。病人诉腹胀、腰痛,嘱听流水声,未好转,予留置导尿,引流1 000 m L 血尿,小便呈酱油色,考虑发生室间隔缺损介入封堵术后机械性溶血。立即采取紧急措施:1)停用抗凝药物;2)使用碳酸氢钠碱化尿液,保护肾功能;3)使用泮托拉唑护胃;4)急查血,血常规显示血红蛋白45 g/L,为溶血致重度贫血,遵医嘱进行血型鉴定,予悬浮红细胞400 m L 静脉输注;5)静脉用地塞米松、头孢拉定行保护红细胞、抗变态反应、预防感染等对症治疗;6)监测病人生命体征、血常规、尿常规及肝肾功能;7)心脏超声复查见封堵器位置固定良好,未见明显穿隔血流,二尖瓣、三尖瓣少量反流。经过精心治疗和护理,病人病情趋于稳定,于术后第6天复查血常规、尿常规及肝肾功能,各项指标均正常,康复出院。主要检查结果见表1。

表1 病人血常规、尿常规及肝肾功能相关指标检查结果

2 护理

2.1 术前护理

入科后完善各项术前检查,如血常规、尿常规、肾功能电解质、B 型脑钠肽(BNP)、凝血功能、肌钙蛋白等。予二级护理、普食,对病人进行健康宣教,术前禁食、禁水4 h,指导病人练习床上排尿,进行周围静脉置管,建立静脉通路,先锋霉素试验阴性。

2.2 术中护理

术中积极配合医生摆正病人体位,严密监测病人基本生命体征,如血压、呼吸、心率等。同时密切观察病人面部肤色,有无潮红、丘疹,精神状态和意识变化,谨防出现碘过敏反应,一旦出现异常,立即报告医生,并协助医生进行紧急处理,确保病人生命安全。

2.3 术后护理

2.3.1 严密术后监测

病人术后安全返回重症监护病房,进行持续心电监护、面罩吸氧。右侧股动脉穿刺处安置血管封堵器,给予伤口沙袋压迫止血,注意观察穿刺部位伤口有无渗血、渗液、瘀青、血肿,该病人无以上并发症,触摸足背动脉搏动良好。

2.3.2 基础护理

病人术后出现下腹胀,难以自行排便,遂留置导尿,而留置导尿是尿路感染的主要因素,要加强消毒,减少人员探视,防止感染。加之病人出现机械性溶血,密切观察病人有无出现巩膜黄染、脾大等溶血的特异并发症。遵医嘱记录病人尿量,一旦出现少尿、无尿立即告知医生,并及时处理;同时观察尿色变化,有无从酱油色血性尿逐渐减轻。嘱病人多饮水,以利造影剂尽快排出。

2.3.3 输血护理

输血是护理工作中的基本操作,在输血过程中要严格按照“三查十对”的原则进行,仔细检查血液制品和输血装置是否完好。输血前测量病人体温,予盐酸异丙嗪1 mg肌肉注射、0.9%氯化钠100 m L 冲洗管道,预防输血反应,轻轻混匀血袋内的血液成分,切勿剧烈震荡。严格观察并记录输血过程,保存输血相关资料。

2.3.4 生活护理

严格遵医嘱给药,包括给药的时间、剂量、途径等,注意观察病人用药后的反应。本例病人血红蛋白45 g/L,为单项跌倒高危人员,予悬挂警示牌、告知家属、宣教注意事项、起床有人搀扶、使用床栏、着防滑鞋及专人陪护等措施。病人术后饮食宜清淡、易消化,避免辛辣刺激食物。

2.4 心理护理

心理护理贯穿围术期全过程,术前对病人宣教,介绍我院在室间隔缺损介入封堵方面丰富的临床经验,增强病人自信,消除病人紧张情绪。术中安慰病人,使之放松心情,配合医生完成手术治疗。术后多倾听病人不适主诉,及时处置,尤其在病人发生机械性溶血后,面对血尿会产生恐惧情绪,要主动解释病情变化的原因,关心病人,请病人打消顾虑,保持积极乐观的心态,树立战胜疾病的信心。

3 讨论

目前,残余分流被认为是室间隔缺损介入封堵术术后溶血发生的关键因素[4,6]。因此,术中行彩色多普勒超声检查,可以及时发现分流情况,调整封堵器位置,避免引起机械性溶血。如病人术后无残余分流,安返病房后嘱病人保持平和心态,切忌情绪波动、用力排便,避免剧烈运动,以防左右心室压力差过大,使封堵器松动、脱落,影响手术效果。

此外,本例病人救治及时、处置妥当,没有引起明显肝肾损害,其救治过程也在启迪广大护理工作者,当前临床诊疗技术日新月异,护理人员必须不断加强知识学习,具备扎实的理论功底,才能在工作中有的放矢。如在室间隔缺损介入封堵术病人的护理中,只有明白室间隔缺损介入封堵术的解剖学基础、手术原理,才能对术后并发症采取积极预防措施,或者在并发症出现时第一时间识别,告知医生,协助医生早发现、早诊断、早治疗,为挽救病人生命争取宝贵的时间。