颅内动脉瘤介入术病人自我管理的最佳证据总结

许 英,曾梁楠,张洪霞,明 霞,唐 容,李倩茜,杨昌美

颅内动脉瘤(intracranial aneurysm,IA)是指颅内动脉先天发育异常、后天损伤等原因导致局部血管壁损伤,并在血流动力学和其他因素作用下造成血管病理性扩张,其成人发病率为3%~5%,女性发病率高于男性,以40~60岁较常见[1-2]。目前,血管内介入治疗已成为颅内动脉瘤的主要手术治疗方法,能有效预防和降低动脉瘤破裂出血对病人生命造成的威胁[3],但疾病相关危险因素及术后并发症的发生风险影响病人预后。研究报道,动脉瘤介入术后的残留率、复发率和再治疗率达到27.0%、11.2%和9.4%[4]。自我管理(self-management,SM)强调病人主动参与到症状管理和治疗过程中,以减少疾病对日常生活的影响,其内容包括生理、心理、社会等方面[5]。有效的自我管理是优化治疗结果的关键因素,可改善病人的生活质量和健康结局[6]。在我国医疗资源分布及医疗背景下,住院时间的缩短更需要病人提高自我管理能力,而国内外关于颅内动脉瘤介入术后病人的干预性研究较少,缺乏基于循证的自我管理干预指导。因此,本研究通过系统检索国内外相关文献,形成最佳证据汇总,为临床制订科学的自我管理干预方案提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 构建循证问题

按照复旦大学循证护理中心PIPOST 模式提出循证问题。P(population)为证据应用的目标人群,即颅内动脉瘤介入术病人。I(intervention)为干预方法,包括症状管理、用药、饮食、运动、日常生活、情绪管理、随访等。P(professional)为应用证据的专业人员,即神经外科护士。O(outcome)为结局指标,即病人预后、依从性、生活质量及临床自我管理干预方案的完善等。S(setting)为证据应用的场所,即具备颅内动脉瘤介入手术治疗条件的医院以及社区、家庭。T(type of evidence)为证据类型,包括指南、专家共识、临床决策、系统评价、证据总结、推荐实践、最佳实践。

1.2 检索策略

根据6S证据金字塔模型,自上而下逐层检索可用资源[7]。以“intracranial aneurysm/cranial aneurysm/cerebral aneurysm/unruptured intracranial aneurysm/UIA/aneurysm”“endovascular treatment/endovascular therapy/interventional therapy”“self-management/health education/health guidance/lifestyle/emotion management/exercise/self-care/self-administration ”“guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/review/meta”为英文检索词,以“颅内动脉瘤/脑动脉瘤/未破裂颅内动脉瘤/UIA”“介入治疗/血管内治疗/介入栓塞术”“自我管理/健康教育/健康指导/管理/日常生活/情绪管理/运动/自我护理”“指南/证据总结/专家共识/系统评价/Mete分析”为中文检索词,检索相关数据库,包括英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)网站、美国国家指南库(NGC)、国际指南网(GIN)、中国神经科学学会(CNS)、美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JBI)、BMJ Best Practice、Up ToDate、the Cochrane Library、Pub Med、Embase、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网等。检索时限为建库至2023年1月25日。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象为未破裂颅内动脉瘤行介入术病人;2)研究主题涉及未破裂颅内动脉瘤介入术病人的症状、饮食、运动、用药、情绪、日常生活、随访等自我管理干预;3)文献类型为指南、专家共识、临床决策、系统评价、证据总结、推荐实践、最佳实践;4)语言为中文或英文;5)对于已修订或更新的文献,纳入最新版本。排除标准:1)重复发表的文献;2)信息不全或无法获取全文的文献;3)质量评价未通过的文献。

1.4 文献质量评价

1)指南:采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)[8-9]进行指南质量评价。2)系统评价:采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)质量评价工具进行评价[10-11]。3)最佳实践、专家共识:采用JBI标准进行质量评价[10]。

1.5 文献质量评价过程

由2名经过循证医学培训的研究者独立进行评价,当2名研究者遇到分歧时,则由研究小组或第3位研究者进行判断得出结论。

1.6 证据汇总与分级

本研究采用澳大利亚JBI证据分级及证据推荐级别系统(2014版)[12]对所纳入的证据进行分级。证据等级划分为1~5级,通过对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性分析进行评价,将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 文献筛选和纳入研究的一般情况

本研究经初步检索共获得文献1 422篇,去除重复文献后剩余1 179篇,经阅读文章标题和摘要后获得72篇,经阅读全文及质量评价后最终纳入文献13篇。其中包括指南5篇[13-17],最佳实践1 篇[18],专家共识5篇[19-23],系统评价2篇[24-25],纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入了5篇指南[13-17],各领域标准化百分比(%)中“范围和目的”在80.56%~97.22%,“参与人员”在61.11%~83.33%,“严谨性”在27.08%~72.92%,“清晰性”在88.89%~97.22%,“适用性”在41.70%~83.33%,“独立性”在37.50%~95.83%。其中1篇指南为A 级推荐,4篇指南为B级推荐。

2.2.2 最佳实践、专家共识的质量评价结果

本研究纳入了1 篇最佳实践[18],5 篇专家共识[19-23],除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价为“否”,以及1篇最佳实践[18]条目2“观点是否来源于该领域有影响力的专家”评价为“不清楚”外,其余条目均评价为“是”,经文献质量评价,准予纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果

本研究纳入了2 篇系统评价[24-25],除Ignacio等[25]研究的条目3“采用的检索策略是否恰当”评价结果为“不清楚”外,研究评价结果的其他条目均为“是”。整体质量较高,准予纳入。

2.3 证据汇总和描述

本研究由2名研究者对纳入文献进行证据提取和整理,最终形成7个方面,共26条最佳证据,见表2。

表2 颅内动脉瘤介入术病人自我管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 颅内动脉瘤介入术病人需对疾病进行健康信息管理

证据1~3强调了颅内动脉瘤介入术病人可通过自我学习进行健康信息管理。研究显示,医护人员评估后指导颅内动脉瘤介入术病人通过线上、线下进行自我学习疾病健康知识,将改善自身的健康知识水平和焦虑情绪[26-27]。因此,针对不同人群,通过不同的传递信息方式促使病人学会自我健康信息管理,提高病人的健康素养水平和自我学习能力,强化病人自我管理的知识和信念。

3.2 颅内动脉瘤介入术病人需进行围术期、症状与疾病管理

证据4~12围绕颅内动脉瘤介入术病人的围术期、症状与疾病管理进行阐述。目前对于颅内动脉瘤支架辅助栓塞术的病人尚无标准的抗血小板方案,尽管证据4和证据8提供了一些可行的方法,但病人还需根据自身疾病以及药物抵抗情况遵医嘱用药[20,28-29]。研究发现,术后肢体制动、病人卧床配合度等将影响穿刺点的护理,鼓励病人术后适度活动、合理饮食有利于预防便秘和深静脉血栓形成,病人自我观察穿刺点周围皮肤情况及肢体皮肤温度、肿胀大小等情况将有助于及时发现并处理相关并发症[30-31]。而头痛、头晕等是颅内动脉瘤病人常见的临床表现[13],病人可遵医嘱及时调整用药以缓解不适症状。此外,研究表明血流动力学改变和高血压是导致病人介入术后再复发的重要因素,需指导病人自我监测和管理高血压、糖尿病及心脏病等基础疾病,以降低再发病和再入院风险[14,32-34]。因此,医护人员应告知病人围术期可能出现的并发症,并指导病人积极地进行自我观察,主动配合医护人员进行疾病管理,以提高疾病治疗效果和改善预后。

3.3 颅内动脉瘤介入术病人需进行日常生活管理

证据13~19总结了颅内动脉瘤介入术病人的日常生活管理。为降低病人的再复发风险以及预防相关并发症,需指导病人通过戒烟、适度运动、调整饮食和作息等改变不良生活方式,以及避免环境因素的刺激。研究发现,每周至少进行1次体育锻炼及每日睡眠时间不低于6 h是介入术后病人健康生活质量的独立保护因素[35],对改善病人的身心健康具有重要作用[36]。因此,医护人员需对病人及其生活习惯进行了解,并提供个性化的日常生活教育指导,引导其进行日常生活管理。

3.4 有效的情绪管理有助于病人心理健康和提高自我管理积极性

证据20、21强调了病人对不良情绪的管理。研究显示,血管内介入治疗未破裂颅内动脉瘤病人的焦虑及抑郁患病率为17.0%和15.5%[37],心理因素是影响病人自我管理的重要因素[25]。因此,医护人员应注意观察病人的心理状况,指导病人通过改变行为或环境等方式转移注意力,减轻焦虑情绪,调整心理状态。

3.5 颅内动脉瘤介入术病人需进行社会管理

证据22~24总结了颅内动脉瘤介入术病人通过加强社会管理的相关证据。研究表明,良好的沟通有利于提高手术治疗信心和治疗配合度,减少病人恐惧和焦虑情绪[38];而低水平的社会支持则是颅内动脉瘤介入术后病人发生创伤后应激障碍的危险因素[39]。因此,指导病人积极进行沟通交流,参与社会活动和融入社会生活是促进治疗和改善不良情绪、身心健康的有效途径。

3.6 颅内动脉瘤介入术病人应进行定期随访

证据25~26总结了颅内动脉瘤介入术后病人的随访时间及随访要求。研究表明,根据病人介入术后动脉瘤的闭塞程度,合理安排脑血管造影及影像学随访复查,可帮助病人及时发现颅内动脉瘤复发及相关并发症等情况[13,40]。因此,医护人员需告知病人定期随访的重要性,通过电话、微信等方式增强病人的随访意愿,提高病人术后随访的积极性。

4 结论

本研究共汇总了7个方面、26条颅内动脉瘤介入术病人自我管理行为的最佳证据。由于证据文献多来源于国外,建议在现有临床情境的基础上,推进证据使用的个性化、本土化发展。此外,因时间限制仅纳入了已公开发表的文献,今后若出现高质量文献还需纳入为新的证据。未来研究者可在此证据总结的基础上推进病人自我管理的临床运用,促进临床工作质量不断改进。