中青年急性心肌梗死病人心搏骤停风险预测模型与验证

王 瑢

急性心肌梗死是严重的心血管疾病之一,其主要是由于血管中的脂质斑块沉积而致冠状动脉阻塞,使心脏的供血急剧减少或中断,导致心肌缺血缺氧及坏死,进而引发不同程度的心肌缺血症状[1]。该病具有发病急、病程进展快、并发症多、高致残率以及高死亡率的特点。据统计,急性心肌梗死的标化死亡率呈快速增长趋势,随着人口老龄化的加剧及国民生活方式的改变,吸烟、肥胖、高血糖、高血脂等慢性病危险因素暴露率居高不下,使心肌梗死发病率随之上升,加重老龄化负担,同时患病人群呈年轻化趋势[2]。中青年急性心肌梗死发病率不断增长,严重威胁中青年的生命健康[3]。研究表明急性心肌梗死病人容易发生心搏骤停,是心源性休克的常见原因之一,其死亡率极高,这不仅给个人与家庭带沉重打击,而且加重了社会经济负担[4]。中青年作为家庭与社会的核心力量,其身体健康状况对家庭与社会的发展有直接影响,因此探究中青年急性心肌梗死病人心搏骤停的危险因素具有重要意义,但目前相关研究较少,本研究旨在研究中青年急性心肌梗死病人心搏骤停的危险因素,构建风险预测模型并进行验证,以降低中青年急性心肌梗死病人心搏骤停的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2023年1月我院300例中青年急性心肌梗死病人作为研究对象,将病人按7∶3随机分为训练集(n=210)和内部验证集(n=90)。纳入标准:中青年急性心肌梗死病人,包括院内病发和院外120急救送至急诊科的病人;临床资料完整;年龄符合2003年世界卫生组织(WHO)划分的中青年标准(18~59岁)[5]。急性心肌梗死的诊断:符合第3 次全球急性心肌梗死统一诊断标准[5],包括1)心肌缺血的临床症状;2)心肌损伤,肌钙蛋白升高超过99%正常值上限(至少1次);3)新发缺血性心电图改变;4)心电图出现病理性Q 波;5)经冠状动脉造影(金标准)证实存在冠状动脉血栓。心搏骤停的诊断标准:1)自主意识突然丧失,面色苍白或发绀;2)颈动脉搏动难以扪及,心音消失;3)呼吸停止或叹息样呼吸,双侧瞳孔散大,对光反应减弱或消失;4)心电图显示无脉性电活动;5)通过心肺复苏可恢复自主心跳及呼吸。排除标准:1)由其他疾病或重大器官衰竭而致的心搏骤停;2)冠状动脉造影后行冠状动脉旁路移植术者;3)心搏骤停诊断依据不充分;4)对心肌梗死时间与发生心搏骤停时间无法确认。

1.2 方法

临床资料收集:通过医院信息系统及急救科急救中心的相关记录收集并整理300例中青年急性心肌梗死致心搏骤停病人的基本资料,包括年龄、性别、高血压史、糖尿病史、经皮冠状动脉介入治疗史、有无典型胸痛症状、血糖值、心率值、收缩压、舒张压、血肌酐水平、乳酸值、血清钾浓度、左心室射血分数、超急性期T波改变、犯罪血管、有无发生心房颤动及室性心律失常、Killip心功能分级。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。符合正态分布的定量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验;定性资料用例数、百分比(%)表示,采用χ2检验。用Hosemer-Lemeshow 检验评估预测模型的拟合优度,采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积评价模型的预测效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

在训练集中,210例急性心肌梗死病人发生心搏骤停(骤停组)为51例(24.3%),未发生心搏骤停(非骤停组)为159例(75.7%)。在验证集中,90例急性心肌梗死病人发生心搏骤停(骤停组)为21例(23.3%),非骤停组为69例(76.7%)。训练集与验证集病人年龄、性别、典型胸痛、血糖、心率、收缩压、舒张压等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 训练集与验证集病人临床资料比较

2.2 中青年急性心肌梗死病人心搏骤停的单因素分析

单因素分析结果显示,非骤停组与骤停组病人血肌酐水平、左心室射血分数、左主干犯罪血管、心房颤动、室性心律失常、Killip心功能分级比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 中青年急性心肌梗死病人心搏骤停的多因素分析

将中青年急性心肌梗死病人是否导致心搏骤停(是=1,否=0)作为因变量,将单因素分析中差异有统计学意义(P<0.05)的项目作为自变量(赋值见表3)进行二元Logistic回归分析。结果显示,血肌酐水平高、左心室射血分数低、室性心律失常、左前降支犯罪血管、Killip心功能分级(≥Ⅲ级)是影响中青年急性心肌梗死病人心搏骤停的独立危险因素(P<0.05),详见表4。

表3 自变量赋值

表4 中青年急性心肌梗死病人心搏骤停影响因素的Logistic回归分析

2.4 构建中青年急性心肌梗死病人心搏骤停风险预测模型与验证

根据Logistic回归分析结果,以血肌酐、左心室射血分数、室性心律失常、左前降支犯罪血管、Killip心功能分级(≥Ⅲ级)为预测因子,构建中青年急性心肌梗死病人心搏骤停风险预测模型。采用Hosemer-Lemeshow检验评估预测模型的拟合优度,χ2=11.535,P=0.173,说明模型预测训练集中青年急性心肌梗死病人心搏骤停的风险与实际观测值一致性较好,模型较好地拟合了数据。ROC曲线下面积为0.896[95%CI(0.851,0.941),P<0.001],灵敏度和特异度分别为88.2%、71.3%,表明该风险预测模型的区分度和精准度较好,见图1。用Hosemer-Lemeshow检验评估预测模型的拟合优度,χ2=8.272,P=0.407,说明验证集的拟合度良好。验证集的ROC曲线下面积为0.885[95%CI(0.809,0.961)],灵敏度和特异度分别为85.7%、81.5%,表明该风险预测模型的区分度和精准度较好,见图2。

图1 中青年急性心肌梗死病人心搏骤停训练集ROC曲线

图2 中青年急性心肌梗死病人心搏骤停验证集ROC曲线

3 讨论

心搏骤停是由于心脏节律紊乱,泵功能丧失导致心脏活动及血液灌注停止,其具有起病急、不可预测性、突发性以及救治时间窗窄的特点,及时的初始救治措施和各环节连贯的基础及高级生命支持对病人能否达到心肺完全复苏有直接影响[6-7]。目前,由于社会经济的高速发展,人们工作压力大及生活方式不健康的情况日益显著,致使冠心病患病率上升并成为心搏骤停的主要病因,并且心搏骤停由于其高发病率、高致残率、高致死率,已成为世界严峻的公共卫生问题之一。研究发现,心搏骤停的人群中存在心肌梗死事件的占43%[8]。然而,对于急性心肌梗死病人心搏骤停危险因素的相关研究少见,因此本研究通过分析我院2019年1月—2023年1月中青年急性心肌梗死致心搏骤停的300例病人的危险因素,构建风险预测模型。

本研究结果显示,高血肌酐水平、左心室射血分数低、室性心律失常、左前降支犯罪血管、Killip心功能分级(≥Ⅲ级)是中青年急性心肌梗死病人心搏骤停的独立危险因素(P<0.05)。Braile-Sternieri等[9]研究显示,高水平血肌酐作为反映组织灌注的重要指标,可以作为院内心搏骤停的独立危险因素;苏昱润等[10]研究表明,急性心肌梗死病人基线血肌酐水平升高与住院期间死亡风险增加具有显著相关性;与本研究结果一致。近年来研究发现,急性心肌梗死后发生心力衰竭会明显增加病人的死亡风险,而左心室射血分数与急性心肌梗死后心力衰竭的发生独立相关,提示左心室射血分数可作为急性心肌梗死病人心搏骤停的独立危险因素[11-12]。相关研究指出,室性心律失常为心肌梗死发病早期死亡的主要原因[13],同时也是绝大多数院外心搏骤停发生的主要原因。此外,室性心律失常导致心搏骤停的急性心肌梗死病人死亡率高于单纯心肌梗死病人[14-15]。有研究表明,左前降支血管狭窄与心搏骤停的发生具有潜在相关性,并且左前降支犯罪血管是导致急性心肌梗死病人死亡的重要独立危险因素[16-17]。其原因可能是心脏左前降支血管为影响左心功能的最重要的血管,同时左心室的流体力学状态对评价心功能具有重要作用,而左心功能衰竭为死亡的主要原因[18-20]。与刘倩倩等[16]的研究结果“血肌酐水平与Killip心功能分级是急性心肌梗死病人住院期间死亡的独立危险因素”相一致。另有研究显示,血肌酐水平、Killip心功能分级与白细胞计数呈正相关,而白细胞计数可作为预测死亡风险的独立危险因素[21]。因此,作为临床护理人员,在护理中青年急性心肌梗死病人时,应重点关注病人血肌酐水平、左心室射血分数以及心电图等变化,特别是对于Killip心功能分级高的病人应密切观察生命体征和病情变化,如有异常应立即报告医生,并做好心搏骤停抢救所需的相关物品和器械准备,同时在临床实际抢救工作中应熟练掌握心肺复苏的抢救流程。

本研究用Hosemer-Lemeshow 检验中青年急性心肌梗死病人心搏骤停风险预测模型的拟合优度,结果显示,χ2=11.535,P=0.173,说明模型较好地拟合了数据,ROC曲线下面积为0.896[95%CI(0.851,0.941),P<0.001],灵敏度和特异度分别为88.2%、71.3%,验证集的Hosemer-Lemeshow 检验结果显示,χ2=8.272,P=0.407,说明验证集的拟合度良好,ROC 曲线下面积为0.885[95%CI(0.809,0.961)],灵敏度和特异度分别为85.7%、81.5%,表明该风险预测模型的区分度和精准度较好,可为临床工作者评估中青年急性心肌梗死病人发生心搏骤停的风险提供可参考的科学依据,以降低心搏骤停的发生率。

综上所述,高血肌酐水平、左心室射血分数低、室性心律失常、左前降支犯罪血管、Killip 心功能分级(≥Ⅲ级)是中青年急性心肌梗死病人心搏骤停的独立危险因素,并且基于危险因素构建的预测模型具有良好的预测效果,可为临床工作者评估中青年急性心肌梗死病人发生心搏骤停的风险提供可参考的依据,以降低心搏骤停的发生率。