住院病人“元宗营卫”四气水平类型的潜在剖面分析

毛秋婷,曾铁英,居丹丹,胡乃毅

气是中医理论的基石[1],中医学将气分为元气、宗气、营气、卫气四大类。目前国内关于气的研究多集中于探讨气的现状水平以及与各类疾病之间的关系,尚无基于群体间异质性的研究。四气水平与多种因素均有关系,在分析时需要考虑各自之间的相互作用,这给临床护士实施个体化护理带来了一定的困扰。潜在剖面分析(latent profile analysis,LPA)是一种通过间断的潜变量来解释外显指标间的关联,使这种关联通过潜在类别变量来估计,进而维持其局部独立性的统计方法[2-3]。它能够通过对不同类别的个体进行具体分析,探讨研究群体中不同的类别组群特征及组群之间的差异性。本研究以武汉市某中医院住院病人为研究对象,基于潜在剖面分析的方法对其进行四气水平分类及人群特征的剖析,以期为制定针对性的护理策略提供临床指导意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2021年6月—12月武汉市某中西医结合医院肾内科、心血管内科、血液内科、呼吸内科住院病人为研究对象。研究对象纳入标准:1)自愿参与本研究调查者;2)年龄≥18岁;3)能自行完成答题或在工作人员协助下完成量表填写工作。研究对象排除标准:1)伴发精神疾病病人;2)病情危重不能理解调查问卷内容者;3)拒绝参与本项研究或中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

采用本课题组自行研制的元宗营卫四气病人评估量表,由两部分组成。第一部分为一般资料,问卷内容包括性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、疾病(含主要诊断和并发症)、是否吸烟、饮酒、锻炼、饮食规律、睡眠、情绪、劳动强度、家庭收入、宗教信仰等。第二部分为量表正文部分,包括有元气(14条)、宗气(10条)、营气(9条)、卫气(9条)4个维度,共42个条目,采用Likert 5级评分法,依据其发生频率计为1~5分,得分越高表示气虚越严重。总量表的Cronbach'sα系数为0.907,分半信度为0.888,验证性因子分析得出,卡方/自由度(χ2/df)为2.337,近似误差均方根(RMSEA)为0.052,标准化残差均方根(SRMR)为0.073,比较拟合指数(CFI)为0.924。

1.2.2 调查方法及质量控制

由统一培训合格的3名调查员现场发放问卷,采用统一指导语,针对填写问卷困难者,调查员逐条耐心讲解,填写完后当场回收。若有漏项,与病人及时核对并补充,确保问卷完整性。由双人统一编码录入和统计分析,数据不一致处及时核实原始问卷保证数据的真实性及准确性。根据样本选取原则,按样本量的5~10倍计算,再考虑到10%的流失率,最终本研究共发放问卷498份,有效回收485份,有效回收率为97.39%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析,符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(±s)描述,定性资料采用例数、百分比(%)描述,分类变量多组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。采用Mplus 8.3软件对病人四气类型进行潜在剖面分析,用以下3类拟合指标评价模型。其中信息指标包括赤池信息标准(Akaike information criterion,AIC)、贝叶斯信息标准(Bayesian information criterion,BIC)、校正BIC(aBIC)3个;分类指标为熵(entropy)值;似然比检验指数为罗·梦戴尔·鲁本校正似然比标准(Lo-Mendell-Rubin,LMR)和基于Bootstrap 的似然比检验(BLRT)2个。其中,AIC、BIC、aBIC 的值越小表示模型拟合越好,entropy值越大表示分类越精确,LMR和BLRT 用于比较k个潜在类别模型与k-1个潜在类别模型之间的拟合优度差异,若P值显著(P<0.05),表示k个类别的模型表现较好。此外,除了评估模型的拟合度,还应结合理论与研究结果综合决定类别的数量[4]。

2 结果

2.1 一般资料情况

在485 例病 人 中,男246 例,女239 例;≤60 岁183例,>60岁302例;文化程度方面,高中及以上有209例,初中及以下276例;吸烟方面,从不或偶尔403例,经常或总是82例;饮酒方面,从不415例,偶尔44例,经常与每天26例;身体锻炼方面,从不或很少366例,经常或每天119例;三餐方面,从不或偶尔规律有337例,经常或总是148例;睡眠方面,一般或不规律401例,经常或总是84例;劳动强度方面,轻度392例,中度及重度93例;月收入≤5 000元299例,>5 000元186例;情绪方面,高兴或愤怒58例,忧虑、悲哀及其他427例;疾病方面,单一疾病115例,多种疾病370例。

2.2 病人四气得分情况

本次调查住院病人四气总分为(129.19±16.59)分。其中元气维度总分为(48.84±8.34)分,宗气维度总分为(26.51±6.39)分,营气维度总分为(28.89±6.73)分,卫气维度总分为(24.80±6.53)分。

2.3 病人四气类型潜在剖面分析

本研究共拟合5个潜在类别模型,见表1。随着模型类别数目的增加:1)AIC、BIC、aBIC的值均不断减小,类别5最小,其次是类别4;2)entropy值越接近1表明分类越精确,分类效果越好[4]。根据结果可看出类别4的entropy值(0.988)最大且接近1,且LMR及BLRT的检验结果P值均小于0.05,差异有统计学意义。由此可看出4个类别为理想模型。再结合研究理论以及分类的实际意义[5],综合比较,确定4个类别为最优的模型数目。为验证上述结果的可靠性,计算每个类别样本在该类别中的平均归属概率。第一类人群归属于该类别的概率为98.60%,第二类人群为99.40%,第三类人群为97.80%,第四类人群为99.50%,说明4个类别潜在 剖面模型作为最优模型具有可靠性。

表1 潜在剖面模型的拟合指数(n=485)

2.4 病人四气类型的命名

病人元气、宗气、营气、卫气各维度的总分为变量测量出4类潜在类别人数分布及每种资源的标准化分数呈现情况,具体见表2。并绘制4种类别的具体变量情况,见图1。根据四气水平的特点,将4个剖面类别分别命名为类型1“精气充盈型”,共25例(5.2%);类型2“宗卫亏虚型”共242例(49.9%);类型3“四气皆虚型”,共21 例(4.3%);类型4“营气不足型”,共197例(40.6%)。

图1 病人四气类型的标准化变量情况

表2 病人四气四分类模型的特征分布(n=485)

2.5 病人人口学资料在4种类型中的分布比较

分析结果显示,月收入水平、三餐规律、情绪特征及各种疾病诊断方面在病人四气类型中差异有统计学意义(P<0.05),具体见表3。

表3 病人人口学资料在4种类型中的分布比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 住院病人四气总体水平

本次调查中病人四气总分为(129.19±16.59)分,与量表总分的中间值126分相比较,处于中等偏下水平,且在4个维度中元气维度得分最高,为(48.84±8.34)分,表明元气亏虚严重。分析原因可能为,元气是生命的根本,是父母先天之精所生,是维持人体生命活动的原始动力。随着年龄的增长,元气水平会在一定程度上有所下降。此次调查病人年龄多在60岁以上(302例,62.3%)。另外,元气与疾病的转归是相辅相成的,当体内元气不足时则会导致多种疾病的发生,而久病不愈也会导致体内元气的耗竭[6]。此次调查显示,76.3%的病人患有多种疾病,如糖尿病、高血压、心血管疾病、肺部疾病等。这也正是印证了病人元气亏虚严重。

3.2 住院病人四气类型及特征分析

3.2.1 Ⅰ类精气充盈型

研究显示,该类型元宗营气各维度得分均处于较好水平,表明精气较为充足。此类病人,96.0%从不或偶尔吸烟,92.0%从不或偶尔饮酒,24.0%积极锻炼身体,52.0%饮食一直较为规律,而且在消化系统、心血管系统以及肾脏方面很少患病。这可能因为此类病人生活及饮食较规律,注重锻炼,生活态度较积极,体内正气充足而邪不可干,呈现出精气充盈特征。对于此类病人,应鼓励其保持积极乐观的生活态度,对于饮食、锻炼上的良好习惯加以坚持,出现问题时及时疏导解决,以保证精气的充足,防止其向气血亏损型转变。

3.2.2 Ⅱ类宗卫亏虚型

在此类型中,病人宗气得分相对较高,表明宗气处于较低水平。在《黄帝内经》里提到,人类的睡眠-觉醒是源于营卫之气“如环无端”运行的结果,而卫气出阳入阴的运行失常是睡眠病发生的主要病因与机制[7]。在本研究中,此类病人睡眠问题(如失眠、多梦、嗜睡等)占81.4%,这也印证了宗卫虚弱。再加上,宗气亏虚会导致肺宣发失常,呼吸表浅、气短或“动则喘剧”[8],而且宗卫气与血压-昼夜规律密切相关,宗气亏虚会导致血压节律异常[9]。在此类调查人群中,心肺部疾病(如肺炎、慢性阻塞性肺气肿、高血压等)病人居多,也表现出宗气虚弱的特征。鉴于此,需改善此类病人的心肺功能,在补益宗气基础上涤痰祛瘀,补充因年老体衰、病程缠绵、治疗药物不可避免的“毒性”,或痰瘀阻络等带来的正气消耗,在调和阴阳基础上[10],使病人的卫外功能保持在一定水平,提高睡眠质量,提高其机体免疫力,防止邪气入侵。

3.2.3 Ⅲ类四气皆虚型

在此次调查的病人中,此类人群总体得分最高,而且各维度得分均高于其他类别,表明气虚较为严重。在此类型中76.2%的病人年龄大于60岁,男子“五八,肾气衰,发堕齿槁”,加上随着“生长壮老已”的生长规律,衰老会导致精气神变差。再者,此型患有多种疾病比例高,这与气虚日久引起气滞血瘀和津液代谢异常,伤及心肝脾肺肾,导致多脏腑疾病发生有关[11-12]。另外,该类病人中负面情绪,如愤怒、恐惧、忧虑等所占比例较高(95.2%),这可能是因为四气皆虚,身体代谢能力及对脏腑的激发作用减弱,导致调节七情内伤的能力随之降低,这与赵嗣程等[13]的研究结果一致。对于此类病人要着重指导病人进食益气补血的食物,如人参、大枣、黄芪、牛肉、黑芝麻、粳米等[14-15]。另外,可口服补充气血的中成药,中药制剂或汤药等[16-18],达到“筋脉和同,骨髓坚固,腠理以密,气血皆从”的良好状态。

3.2.4 Ⅳ类营气不足型

本研究显示,在Ⅳ类人群中,病人营气维度得分最高,且除得分低于Ⅲ类外,均高于其他类别的人群。该类病人多缺乏身体锻炼(74.1%)及三餐无规律(67.0%),处于忧虑状态(82.2%)。营气来源于脾胃运化的水谷精微,具有营养全身的作用。当病人缺乏锻炼时,饮食没有节制、缺乏规律时则直接会导致脾胃功能受损[19]。再加上,“思则气结,结于心而伤于脾也”。当病人过于焦虑忧郁时,在一定程度上间接影响脾胃功能。另外,营气也称营血,行于百脉,是血液的重要组成部分。在此类营气不足的病人中,肾脏疾病病人占比最高(28.9%),肾主藏精,主纳气,肾精气不足就会导致气生成不足,而气与血有阴阳相随、互为滋生、互为依存的关系,气不足则血不生。心脏是五脏六腑之大主,精神之所舍,当营血不足时,心脏得不到温润,易发生心血管疾病,在此次调查中心血管疾病病人也占了相当的比例(20.3%),这与Wang等[20]的研究结果类似。对于此类病人,要健康饮食,合理锻炼,如慢走、打太极拳、八段锦等;要保证平和的心态,不要过于忧虑[21]。在中医疗法上,该类病人宜采用益气健脾,或燥湿健脾,或清营养阴等疗法,对于兼夹肝郁、食积、痰阻、血瘀等病邪者,宜佐以解郁、消食、化痰、逐瘀等[22-23]。

4 启示与小结

本研究基于聚类分析确定住院病人的4种四气类型,各类型之间存在较高的异质性,可为不同类型病人的护理提供一定的参考依据。Ⅰ类精气充盈型病人,应鼓励病人保持良好精神状态及生活习惯,发现问题时及时给予干预,防止向气血亏虚转变;Ⅱ类宗卫亏虚型病人,要重点关注病人心肺功能水平,通过合理饮食、药物等来调理病人的宗气、卫气,提高病人机体免疫力;Ⅲ类四气皆虚型病人,要及时发现是哪些因素导致病人气虚,重视病人的主诉及症状转归,密切关注病人病情变化,在辨证施护基础上为病人制定提高四气水平的策略;Ⅳ类营气不足型病人,重点关注病人脾胃运化、造血及呼吸功能水平,鼓励病人合理饮食及锻炼身体,保持积极心态。另外,本研究不足之处在于,仅对武汉市某医院某些科室住院病人进行了调查,样本代表性在一定程度上受限,考虑今后研究中要扩大样本的收集范围以完善研究结果。