手术室护士组织沉默行为现象分析

亓金风,成巧梅,单单单,张文令,邹智

(郑州大学人民医院 河南省人民医院,麻醉与围术期医学科,河南 郑州 453000)

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法选取2020年1—2月郑州某三甲医院的手术室护士为访谈对象。(1)纳入标准:手术室注册护士;目前在手术室工作,且工作时间≥1 a;对本研究内容知情并同意参与。(2)排除标准:因外出进修、休假、抗疫等原因暂不在岗;不从事一线工作;③拒绝录音。样本量以资料饱和为标准[9],最终访谈手术室护士共12例。受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 方法

1.2.1形成访谈提纲

组建包括1名护理博士生导师、1名护理硕士生导师和1名护理博士在内的小组,通过临床经验积累、文献阅读,熟悉研究主题,采用文献检索[10-11]、专家咨询初步设计访谈提纲。前期选取3名研究对象做预防谈,基于访谈结果反馈,对访谈提纲修改后形成正式的访谈提纲。内容包括:(1)您是怎么看待组织沉默行为的?(2)当工作中出现问题或与同事有争议时,您会怎么做?(3)面对问题,您保持沉默(或者主动提出)的理由是什么?(4)面对(不道德的问题,或者目睹了可能损害你工作的机构的不公平情况)问题,当您保持沉默时是什么样的心情?(5)面对问题,您觉得保持沉默(或者主动提出)对您有什么影响(从工作、生活等方面阐述),对科室会有什么影响?(6)您认为护士这一职业会影响您在工作中的沟通交流吗?(7)您认为如何减少护士的组织沉默呢?

1.2.2资料收集方法

访谈前向受访者解释本研究的目的和意义,并承诺隐私保密,提前约定好访谈时间。所有访谈均在科室会议室或休息室进行。访谈录音在受访者同意的前提下进行,并且做好访谈记录。访谈以半结构式、逐一面对面进行。在访谈过程中,访谈者以倾听为主,适当回应但不表明态度,避免影响受访者的观点,注意受访者的情绪、面部表情和肢体语言,并做好笔录。每次访谈时间30～60 min,访谈中不断使用反问、追问、重复、总结等技巧,以获取其最真实和深入的体验。本研究通过医院医学伦理委员会审查[伦理号:(2020)伦审第(168)号] 。受访对象提前知晓采访目的、资料收集形式、保密原则,享有拒绝参与或中途退出的权力。研究对象均签署知情同意书。访谈录音由研究负责人做去隐私化处理。

1.2.3资料分析方法

访谈结束后24 h内将访谈录音逐字逐句转成文字资料,转录完成后请受访者核对资料无误,共转录文字约2.1万字。由2名研究者同时用Colaizzi七步分析法[12]对访谈资料进行分析,具体为:反复阅读形成访谈文档后的资料,提取与研究问题相关且有意义的陈述做初步注释,对反复出现的观点归纳主题,建立主题间关联性,依次进行个案分析,归纳研究的主题,最后通过邮件将文字资料返给受访者求证,确保资料完整准确。

7月下旬，由朱 基、黄菊同志带队，我和有关人员随行去了北京，向国务院汇报并于9月初得到批复。9月10日，在锦江小礼堂，召开了一个由上海市政府和国家各有关部委参加的浦东新区具体政策新闻发布会，会上共发布了9个文件，另有一个内资政策只做不说没对外公布。

2 结果

本研究提炼出沉默现象、沉默缘由和应对方式共3个主题,以及8个亚主题。见图1。

图1 手术室护士沉默行为体验的主题框架

2.1 沉默现象

2.1.1沉默程度

参与受访的手术室护士均表示自己在工作中长期保持个人沉默,且沉默程度较高,即使管理者问起,自己也不愿主动建言。N1:“我在科室这几年基本没有提过意见,即使有问题,也没有反映过。”N8:“除了工作具体内容外,我不会在科室说太多话。”部分受访者认为,忙碌的工作迫使自己没有太多精力去关注科室问题。”N6:“我每天都要加班很晚,一天下来累的不想说话,就算看到什么问题也不想操心。”还有受访者表示对一些不好的现象或者问题保持沉默也是每个人的权利。”N7:“这件事(建言)不是强迫的,我不喜欢说太多话。”

2.1.2沉默形式

手术室护士保持沉默行为时可归纳为长期沉默、选择性忽略、拒绝发声等具体形式。长期保持沉默的受访者在工作中表现敬畏的顺从,对领导的安排不会拒绝,即使面对自己排斥的状况也会习以为常。N5:“她毕竟是领导,理应尊重她的决定,即使安排的不满意,我也会尽量妥协以配合科室工作。”N7:“老老实实上班听话就好了,只要不出错,不被找麻烦就好。”选择性忽视的护士会在工作中回避问题,表现出“事不关己”的姿态,即使面对一些问题也否认自己的想法和行为。”N3:“做好自己的事情,不去管那么多就好了。”N9:“科室的事我很少关注,也不打听。”还有部分受访者会直接表示自己不愿意在科室发声态度,即使面对一些问题或者管理者询问时也拒绝回应。N8:“领导问过我,我明确表示自己不愿意在这件事上发表自己意见。”N2:“有谁问我工作上的一些事时,我都会说‘不要问我’。”

2.2 沉默缘由

2.2.1心理脆弱

新入职的护士缺乏工作经验,且害怕提出问题被批评,以免暴露自己能力不足或遭受打击。N9:“我是一个新人,没有太多的经验,就算提的意见有用,大家也不会采纳,所以一般我不愿意去说什么。”N1:“我刚在科室工作没多久,一切还不熟练,哪有资格提问题。”工作经验丰富的护士选择保持沉默是基于保护自己职业形象,以破坏在同事间的权威。N8:“如果我认为我在工作或完成某项任务时能力不够充分,我就会选择保持沉默,这样人们就不会发现我的弱点。”N12:“要是我感觉错误,岂不是显得我多么幼稚,我可不愿意在公众场合出丑。”

2.2.2害怕被孤立

手术室护士害怕揭露问题或发表反对意见的观点会被孤立,因而倾向于在讨论问题中保持沉默。N2:“我觉得我要是反对一些事会让搭班的同事感到不舒服,这反而对大家都不友好。”N6:“与上级领导沟通,说话还是要深思熟虑,避免一些话语产生误会,那对你的印象就不好了。”同样,担心在表决中持反对意见而被视为破坏科室“和谐”也成为部分护士选择沉默的原因。N1:“大家对一些问题已经习以为常,何必再提出来破坏大家的‘默契’呢,我可不愿意科室因为我而闹矛盾。”此外,在集体文化观念中,向上级或公众指出错误,或报告严重问题会被指责“泄密者”,因此多数护士在明知面临严重问题时也不愿意主动提出。N7:“之前有向上面(上级)反映问题的同事,但被科室知道后,大家都指责她靠不住。”

2.2.3工作环境制约

科室氛围对言论自由具有深刻影响,护士更倾向于在一个真正安全、开放、支持和尊重的环境表达担忧或者建议,而管理者的领导行为会打击护士主动谏言的意愿。本研究有多数受访者表示,工作环境会影响员工参与建设的积极性。N8:“我们提的意见经常被否定,领导私下还做一些点评,科室的人就不愿意发表意见了,基本上还是听领导安排。”N2:“科室管理过于严苛,气氛压抑,没有其他科室管理的宽容,大家讨论问题不得不谨小慎微。”此外,科室中一些不良情绪,如对缺乏支持的感知、被忽视的淡漠以及被不尊重的经历导致受访者对“大声说话”存在普遍犹豫。N11:“我反映的一些问题和建议多次被领导否定,甚至她还有些不高兴,认为我在质疑她的决策。”

2.3 应对方式

2.3.1被动顺从

手术室护士怀着害怕与尊敬的心情默默服从领导或者集体做出的安排,或出于对管理者领导地位的尊重而顺从听话。N3:“还能有什么办法,人家是领导,肯定要听她的。”或相信领导的合理决策而自愿配合。N8:“领导毕竟管理有经验,她说的基本上还是都会去做的,事实证明护士长的想法是很有道理的。”或经历“发声”挫折后,护士会放弃个人观点以适应科室惯例,以便融入组织“心照不宣的约定。N6:“刚来的时候感觉不是很习惯,但其他人都没觉得不妥,那就和大家保持一致吧,再不适应就是我自己的问题。”

2.3.2寻求心理重建支持

长期保持沉默的受访者会尝试通过寻求外援性支持来进行心理重建,他们表示,心理支持对他们保持高度的工作积极性至关重要。N4:“我会和家人朋友诉说科室的一些问题,以咨询他们的态度和看法,这会让我感到轻松。”N9:“经常参加一些讲座或者看一些职场的书籍教会我如何更舒适和科室领导同事相处。”N12:“因为工作的事情烦心时,我会去参与一些挑战运动,或者请假一段时间来做自我调节。”

2.3.3主动脱离环境

当受访者长期面对工作中一些与价值观不符的问题却被迫沉默时,他们可能会脱离科室或者所处的工作环境。N1:“我为保护同事权益仗义执言,但被投诉,科室同事对我的态度似乎疏远很多,这让我很难过。”当护士没有看到反馈意见被理睬时,他们会产生厌倦心理,出于保护自身感情和精神健康需要,他们会脱离组织。N4:“同事间有过相关冲突,我提出许多建议,但得不到采纳,这样的环境然我心累,所以我选择离开。”N5:“如果没有管太多事,我可能不会痛苦,现在我卷入了麻烦,这让我觉得对这份工作比较失望。”

3 讨论

本研究发现,受访的手术室护士普遍存在沉默行为,具体表现在手术室护士工作中保持长期沉默习惯,或者采用选择性忽略、拒绝发声等形式以表达自己的沉默。研究发现,高度沉默的护士表现出更明显的脆弱心理。访谈发现,工作氛围、工作环境是影响护士沉默的重要原因,过度压抑、封闭的工作环境以及领导者自上而下的传统方式会导致护士的工作热情降低,在工作中会选择保持长期沉默行为。同时,研究发现,长期沉默会消耗护士积极的心态,护士被迫寻求心理重建支持,甚至部分护士因心理负担严重而选择脱离科室工作环境。因此,管理者应该重视手术室护士的沉默行为现象,关注心理承受能力,主动塑造良好的工作环境帮助护士减少沉默现象。本研究就研究结果提出以下4方面建议。

3.1 重视组织沉默的文化现象

本研究发现,手术室护士普遍存在不同程度的组织沉默,年轻护士的组织沉默更突出。等级、组织氛围是造成高度组织沉默的原因,受访者表示,长期高度组织沉默造成组织和个人双重负面效应,一是阻碍组织的革新发展,不利于医护麻醉三方的协作,潜在威胁手术质量安全;二是消耗个人情感和工作热情,甚至紊乱身心健康,刺激护士对职业的厌恶感、离职倾向和破坏性行为。然而,部分群体也反映,他们乐于保持一定的沉默行为,这有利于更专注工作。研究证明,恰当的沉默可以避免人际冲突,增加组织效率[13]。同时,保持一定程度的沉默能够避免信息过载,以便保护个人信息隐私,便于提高组织的决策效能[14-15]。由于手术室工作需要密切团队协作,适度的沉默与包容更有利于维护团队融洽的协作关系,此外,受传统文化“沉默是金”的影响,手术室护士保持一定的沉默也基于自我约束或者为实现集体主义的和谐而做出的自我牺牲。因此,组织沉默应该在不同阶段和情景中区别对待,在改善高度组织沉默的同时应注意允许一定程度的沉默现象存在,护理管理者应该适时评估团队内的沉默程度、原因和影响,及时干预,最大限度发挥组织沉默的积极影响。

3.2 鼓励护士建言,塑造护士积极心态

(1)过于忽略个人的声音会造成一个信任缺失的环境,最终形成组织内部的沉默环境[16]。受访护士表示,当他们觉得自己没有得到同事或团队的支持,或者团队没有提出任何想法时,他们倾向于保持沉默。即使是高年资护士在等级森严、领导者“一言堂”的环境中也会审慎评估利弊后才做出是否“说话”的决定,较低资历的护士更容易保持沉默。然而,基层护士是临床一线工作的主干力量,也是主要的问题发现者,特别是年轻护士,作为科室人才培养的储备资源,其沉默程度影响管理者的决策质量[17]。团队的高质量持续发展离不开组织成员的参与协作,护理管理者在肯定高资历护士参与科室管理工作的同时,也应积极引导低职称护士在其中的参与度。医院管理者、护理管理者应建立一个向上反映问题的渠道,如开展多种形式的座谈会、品管圈活动、设置意见箱或通过问卷调查等形式,另外还可以通过电子邮件、短信等形式为建言献策提供线下线上双平台,充分听取护士对医院、科室当前所面临问题及发展的意见和建议,确保为患者带来更满足的护理体验和医院科室的长远发展[18-19]。另一方面,鉴于沉默行为受个体所感知到的风险的影响,为敢于建言的低职称护士营造安全的组织氛围,降低其建言风险也将有助于提升建言水平。

3.3 完善组织支持,增强护士的归属感

手术室护士作为多学科团队核心的一线医疗保健专业人员,因此承担着连接团队所有其他组成部分的角色,应该享有一个心理安全的工作环境。受访者在研究中表示,科室对支持护士发声的力度不够,对于医护的诉求,管理者更偏向前者。充分的组织支持能够增加成员对组织的认同与投入[20]。医院组织作为护理人员队伍支持系统的重要组成部分,在整个支持系统中发挥着极其重要的作用[21]。促使护士勇敢发声的前提是营造一个信任、公平、开放的组织文化氛围[22]。领导者应注重提高护士的组织归属感,进而为科室发展提供更好的意见,最终推动医院使命和目标的实现。首先,在招聘环节,应充分评估应聘人员的价值观与医院文化的匹配度,匹配度高的人员往往能够更快融入科室组织中,因而更加容易对医院产生情感依恋。其次,积极鼓励护士参与科室的日常管理工作,对其工作中的突出表现给予精神和物质奖励,通过这种途径提升护士自身自豪感以及对医院的归属感。最后,不断健全完善医院薪酬福利体系、绩效奖励体系以及培训考核体系,以此提高护士参与医院、科室建设的积极性[23]。

尽管质性研究证实手术室护士普遍存在沉默行为,且发现其沉默行为与心理因素、工作环境具有一定联系。但是,定性数据无法为手术室护士的沉默行为与其他因素提供具体相关性证明。此外,由于定性资料分析受主观认识差异,研究结果不可避免存在偏移,数据可靠性不如定量资料有力。因此,本研究还需要量性研究进行证实。

4 结论

本研究通过解释现象学研究方法,明确了手术室护士经历职业沉默行为的现象、缘由、和应对方式,发现了手术室护士普遍存在不同程度的沉默行为,年轻护士的沉默行为更突出,手术室护士倾向于采取一味保持沉默、选择性忽视潜在问题以及拒绝建言献策等方式来表现自己的沉默行为。护理管理者应该建立变革型领导风格,顺畅开放有效的沟通渠道,营造良好的组织结构氛围,引导护士积极有序参与科室建设,提供人员组织能力培养机会,加强心理建设,弱化消极情绪,提升科室内护士话语权的分量,为手术室护士打造一个心理安全的工作环境,以改善护士组织沉默,提升护理质量。