成人外周静脉留置针导管失效风险列线图预测模型的构建

邹盼盼，吴 丹，钱金平，徐翠凤，王 文，钱国安

（安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601）

导管失效（catheter failure，CF）是指在静脉输液治疗中出现留置针相应并发症（如静脉炎、堵管、渗液等），并会导致输液治疗中断[1]。国外相关研究显示，外周静脉留置针的导管失效发生率为18.8%～69%[2-3]。而外周静脉留置针导管失效不仅会造成输液治疗中断、住院时间延长，而且也会导致感染率、死亡率的上升以及医疗成本的增加[4-5]。故早期识别外周静脉留置针导管失效的高危人群，是预防外周静脉留置针导管失效的有效前提。目前国内外对静脉留置针导管失效的风险因素进行了大量研究，但多数侧重于对外周静脉留置针导管失效风险因素的筛查及明确[6]，对外周静脉留置针导管失效的风险因素进行整合并构建风险筛查工具的相关研究报道较少。因此，本研究旨在通过探讨外周静脉留置针导管失效的风险因素，建立风险预测模型，为临床早期甄别外周静脉留置针导管失效的高危人群提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象便利选取2021年3-4月某省6家三级医院的骨科、呼吸内科、神经内外科等科室住院输液的患者为研究对象。纳入标准：①采取静脉留置针输液治疗；②年龄≥18 岁；③愿意配合。排除标准：①调查时已经置管；②当日通过静脉留置针进行化学治疗且当日拔出静脉留置针的患者。参照多因素logistic 回归样本量计算公式：样本量至少为自变量的10 倍以上[7]，结合留置针失效率[2-3]，并考虑20%的样本流失率。因此，本研究所需样本量为998 例，实际共纳入1 022 例样本。本研究已获得医院伦理委员会批准（SL-YY[YS]2020-001）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具采用研究者前期通过文献回顾法、焦点小组访谈法及德尔菲法编制的成人外周静脉留置针导管失效风险因素调查表，该表包括4 个部分：①穿刺者因素：文化程度、工作年限、是否为静脉治疗专科护士、是否参加过外周静脉导管药物相关培训、参加培训的次数、是否获得外周静脉导管维护资质途径；②患者因素：性别、年龄、文化程度、BMI、是否存在凝血异常、所在科室、置管时状态、吸烟史、健康教育依从性、有无合并症、合并症个数、穿刺部位皮肤是否异常、置管侧手术史、近一周有无静脉穿刺史、穿刺肢体活动度；③留置针置入因素：血管条件[8-9]、留置针类型、留置针型号、留置针材质、穿刺部位、穿刺次数、敷料类型、输液接头类型、是否采用辅助用具、是否对患者进行健康宣教；④留置针维护及拔出因素：患者主诉异常与否、冲封管时机、冲封管液类型和量、穿刺侧肢体压迫状态、冲封管手法、留置针外露长度等。

1.2.2 资料收集方法资料收集前由本研究的通讯作者协调联系各调研医院护理部负责老师，向其介绍本研究的目的、意义，征得其同意后，将纸质的正式调查表及相应的填表说明发放给各医院护理部联络员并告知填表注意事项，由各医院联络员发放给相应科室。在征得患者同意后，由科室护士进行填写，只需收集患者住院期间一根留置针从置入到留置针拔出情况，调查表的第一、二、三部分由穿刺者进行填写，第四部分留置针维护及拔出因素由每日当班护士结合调查表的具体内容并根据临床实际操作进行填写，直到留置针拔出或因出现导管失效的相关并发症（如出现静脉炎、堵管、渗液等）并给予拔出则停止评估。调查表填写完成后由科室统一交给单位联络员。最后由单位联络员统一通过邮寄的方式交给研究者。

1.2.3 统计学方法采用EpiData 3.1进行数据录入，采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用χ2检验；计数资料以频数和百分比表示，两组比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。将单因素分析结果中有统计学意义的变量纳入logistic回归模型，并通过向前逐步法确定最终纳入预测模型的变量。通过R 软件构建成人外周静脉留置针导管失效列线图模型，用Bootstrap法重复抽样1 000次对模型进行内部验证。分别用受试者工作特征（operator characteristic curve，ROC）、校准曲线和霍斯默-莱梅肖（Hosmer Lemeshow，H-L）检验来评估预测效能。

2 结果

2.1 患者一般资料共收集患者资料1 250 例，其中有228例不符合收集要求，予以剔除，最终纳入1 022例，其中有686例发生了导管失效，发生率为67.12%。

2.2 成人外周静脉留置针导管失效单因素分析根据患者是否发生导管失效分成两组，分别是非导管失效组和导管失效组。以调查表中涉及的52 个风险因素为自变量进行单因素分析，并筛选出有意义的变量，详见表1（扫描文末二维码可查看完整的单因素分析表）。

表1 外周静脉留置针导管失效风险因素的单因素分析 [n（%）]

2.3 成人外周静脉留置针导管失效的多因素分析以患者是否发生留置针导管失效为因变量（无=0，有=1），将单因素分析中有统计学差异的因素为自变量，进行logistic 回归分析，自变量赋值见表2，结果见表3。经多因素分析得出获得外周静脉导管维护资质的院内培训护士、患者所在科室为外科、健康教育依从性差的患者、留置针型号（＞20 G）、使用开放型留置针、穿刺侧肢体活动受限、患者主诉异常、输注刺激性药物、日输液总量≥1 500 mL是发生导管失效的风险因素。

表2 自变量赋值表

表3 预测患者发生外周静脉留置针导管失效多因素分析结果

2.4 模型的建立及评价

2.4.1 风险预测模型的建立将logistic 回归分析确定的9 项独立危险因素建立成人外周静脉留置针导管失效风险列线图预测模型，如图1。根据预测模型绘制校正曲线，采用Bootstrap 法重复抽样1 000 次，C 指数为0.722[95%CI（0.691，0.753）]，H-L 检 验（χ2=3.414，P=0.755）提示模型拟合良好，校正曲线显示该模型预测效能较好，见图2、3。

图1 成人外周静脉留置针导管失效风险的列线图模型

图2 成人外周静脉留置针导管失效风险ROC曲线

图3 成人外周静脉留置针导管失效风险校准图

2.4.2 模型的评价该模型ROC 曲线下面积为0.731[95%CI（0.700，0.762）]，表明模型具有较好的区分度。

3 讨论

3.1 构建成人外周静脉留置针导管失效风险列线图模型的临床意义有研究[10]表明，患者每增加一根静脉留置针，其发生导管失效的风险增加1.37倍。而导管失效的发生不仅会增加患者痛苦，还会造成医疗资源的浪费。因此，早期筛查相关的风险因素并采取相应的预防措施，对于预防静脉留置针导管失效的发生具有重要意义。本研究建立的成人外周静脉留置针导管失效风险列线图预测模型，经ROC曲线和H-L检验表明该预测模型具有良好的区分度和校准度，说明该模型预测效果良好，既可以帮助临床医护人员根据各个危险因素的不同状态水平对患者使用留置针导管失效的风险进行动态评估，实现整个静脉治疗过程的有效性和安全性；同时又有利于医护人员提前为患者采取针对性的干预措施，如采用密闭型留置针、根据患者血管直径选择合适静脉留置针型号，而对健康教育依从性差的患者依据其文化程度及个人诉求实施个性化的健康教育，同时需随时询问病人输液期间的感受，有无疼痛、麻木等不适。根据患者的每日输液总量应妥善安排巡视护理，对于每日输液量≥1 500 mL 的患者应加强巡视，密切关注穿刺部位有无出现外渗、肿胀等情况，从而降低静脉留置针导管失效的发生率，提高患者满意度，实现医疗资源的合理配置。

3.2 成人外周静脉留置针导管失效发生的危险因素分析静脉输液的主要实施者为护理人员，其对静脉治疗相关知识的掌握会影响对导管失效症状和体征的识别，而专业化的培训能够提升护士静脉治疗专科技能。结果显示，相较于院外培训，获得外周静脉导管维护资质的院内培训护士是导管失效发生的危险因素，这提示护理管理者应加强、规范静脉治疗专科护士的院内培训，从而促进静脉治疗护理专科的发展。一项荟萃分析[11]发现，外科患者、输入刺激性药物、每日输入液体量≥1 500 mL 均会造成静脉血管壁的损伤，增加导管失效的风险。还有研究[10]发现，患者健康教育依从性与静脉留置针导管失效有关，健康教育有助于提升患者自护能力，而依从性差的患者会影响健康教育的实施效果。且有研究与本研究结果相似，发现使用＞20 G 留置针是导管失效的高危诱因[13-14]，这可能是留置针型号与患者血管直径不相符合，造成导管在血管内反复微小的移位，增加了对血管内膜的摩擦[15]，而使用开放型留置针则会导致血液反流入肝素帽从而造成堵管或血液污染的发生[16]，当患者穿刺肢体活动受限时，会导致静脉回流减慢，增加了药物滞留于局部静脉的时间，这些因素均会导致导管失效的发生[17]。因此，临床护理人员对患者进行穿刺时，应选择合适的留置针型号、为患者选择舒适的穿刺肢体和置管位置。此外，Welyczko[18]的研究发现，医护人员如能及时询问患者留置针穿刺部位不适主诉（如疼痛、感觉异常、麻木等），也能够有效减少导管失效的发生。因此，护理人员置管前应对患者进行静脉留置针健康宣教，在留置期间做到及时巡视并观察患者的血管情况，同时充分发挥患者的主观能动性，鼓励患者在出现任何不适时，应及时告知。

3.3 成人外周静脉留置针导管失效风险列线图模型的应用价值列线图能够整合相关危险因素，将logistic回归分析结果进行量化、可视化，利用图形推算出某变量的取值，从而在临床中实现对某事件发生的个体化预测[19-20]。临床中可根据列线图评分（图1）计算出每例使用留置针的患者发生导管失效的风险，如某内科患者（94 分），使用22 G 留置针（70 分），穿刺侧肢体活动度受限（48 分），输注刺激性药物（23 分），日输液总量为1 600 mL（52 分），其他四项危险因素为0 分，该患者列线图模型总分为287 分，提示该患者发生导管失效的概率为72%，此患者为高风险人群，对于此类患者人群应尽早实施干预。本研究以logistic 回归分析筛选出的9 个风险因素为基础，建立了列线图预测模型。研究结果显示，ROC 曲线下面积为0.731[95%CI（0.700，0.762）]，内部验证后C 指数为0.722[95%CI（0.691，0.753）]，均大于0.700的理论可接受度，表明模型的区分度较好，H-L 检验（χ2=3.414，P=0.755＞0.05），提示模型具有良好的准确度。

4 小结

本研究构建的成人外周静脉留置针导管失效风险列线图模型筛选出了9 项危险因素，可为临床识别静脉留置针导管失效的高危人群，并制订针对性的干预措施提供参考。但是，本研究研究类型较单一且仅做了横断面调查，未对模型进行外部人群的临床验证，未来仍需多中心、大样本的研究验证模型的可靠性。

【延伸阅读】

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