家庭赋权方案对行减重代谢术患者主要照顾者的影响

王 君，林松斌

（复旦大学附属中山医院厦门医院，福建 厦门 361015）

减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery，MBS）是目前唯一公认的对中、重度肥胖及其并发症能进行长期有效治疗和控制的方法[1]。有研究证实外科手术的减重效果远远优于节食运动等生活习惯改变，对于长期体重管理、并发症改善和降低死亡风险具有显著意义[2]。目前，我国减重外科对代谢手术的临床实践已形成统一共识[3]，但并非所有减重患者都能达到术前理想预期，且术后的减重管理对术后效果的影响不容忽视[4]。MBS 术后患者的居家康复往往存在如饮食管理不佳[5]、运动依从性差[6]、胃肠道反应重[7]、负性情绪多[8]等障碍。家庭是MBS 术后患者的主要康复地点[9]。家庭支持是MBS 术后患者应对术后心理社会压力和饮食管理的关键所在[10]。家庭赋权是以赋权为基础，医护人员帮助患者的家庭照顾者获取疾病相关护理知识、技能，赋予其共同参与患者疾病管理的权利，并与其共同实施针对患者制订的个性化照顾方案，从而改善照顾者的照顾能力，进而提高照顾质量[11]。目前家庭赋权模式已广泛应用于多种疾病[12-16]，且效果显著，但在MBS 术后患者及其照顾者中鲜有报道，本研究以家庭赋权理论为基础，对MBS 术后患者的家庭照顾者进行干预，以期为MBS术后患者家庭照护提供实践依据。

1 对象与方法

1.1 对象选取2020 年6 月至2021 年6 月在厦门市某三级医院普外科住院行减重代谢术治疗的患者的主要照顾者为研究对象，根据患者入院先后顺序将2020 年6-12月入院患者的主要照顾者纳入对照组，将2021年1-6 月入院患者的主要照顾者纳入观察组，各32 例。患者纳入标准：①符合《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019 版）》[17]规定的减重手术适应证标准，本次入院准备行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB）或腹腔镜胃袖状切除术治疗等减重代谢手术治疗；②年龄≥18岁；③BMI≥32.5；④有家庭照顾者；⑤出院后以家庭为康复场所。患者排除标准：①减重术后发生严重的并发症；②患精神疾病者。家庭主要照顾者纳入标准：①为患者的主要陪伴照护家属，包括配偶、父母、兄弟姐妹等；②住院期间承担患者的主要照顾工作（每天照顾时长≥4 h，出院后仍承担主要居家照顾工作）；③年龄≥18 岁；④思维正常，具有良好的阅读理解和沟通表达能力；⑤知情同意并自愿参与本研究。主要照顾者排除标准：①既往参加过MBS 培训；②收取报酬的照顾者；③伴有严重的身体疾病。两组患者及主要照顾者一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（见表1-2）。本研究获得医院伦理委员会批准（B2023-008R），所有研究对象及其主要照顾者对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法对照组接受常规健康教育，采用由患责任护士负责、主要照顾者同步实施的以护士为主导、主要照顾者为辅的常规健康教育模式。干预内容主要为：患者入院第1 天，责任护士介绍病房环境；手术前1 d，告知患者及照顾者手术前的注意事项、需完善的术前检查；术后第1 天，告知患者及照顾者术后的注意事项、导管的固定、术后伤口疼痛的应对、术后早期下床活动的注意事项；术后第2 天开始为患者及照顾者提供各种健康指导内容，包括术后各个阶段的饮食指导（饮食方面从清流质、流质、半流质和软食、普食的渐进性饮食指导，如何帮助患者保持良好的饮食行为以及持续的营养咨询，记录饮食日记等）、康复运动指导（监督患者定期规律运动，采取多样化中等强度有氧运动形式，如慢走、骑自行车、每次运动30 min，每周5 次，心率达到最大心率的55%～70%；术后 3～6 个月可增加针对性的腹部运动，如仰卧起坐、俯卧撑、平板支撑等运动项目，以改善腹部皮肤松弛）、用药指导（包括术后常规药物的用药指导、相关疾病用药术后剂量的调整、注意事项等）、切口护理指导（术后注意引流管不被压迫，术后伤口周围清洁方式、洗澡时间等）、女性患者术后妊娠的咨询与指导、塑形手术指导及心理指导（如何应对术后的焦虑、抑郁及担心复胖的情绪）、指标监测（包括患者体重、血压、血糖、矿物质、相关微量元素等指标）。患者出院当日，指导患者需定期随访，复查的时间与项目，居家期间研究者通过微信或电话随访。

1.2.2 观察组干预方法

1.2.2.1 组建家庭赋权干预团队①护理组：由1 名护士长、3 名护士组成，其中护士长任护理组组长，负责整体计划落实推进及监督管理；其余护士任责任护士，负责家庭赋权干预计划的制订、与主要照顾者的沟通、健康教育的实施及对主要照顾者照护行为的指导和评估；②治疗组：由1 名普外科主任医师、2 名普外科主治医师、1 名住院医师组成，负责家庭赋权干预方案的审核、研究对象的筛选、技术指导及方案实施过程的监督。③数据组：由2 名研究生助理组成，负责处理和分析问卷数据。

1.2.2.2 制订赋权方案护理组成员以家庭赋权、MBS等为关键词，通过数据库检索国内外相关文献，总结家庭赋权及减重代谢文献资料，结合临床护理经验，共同制订MBS 健康教育手册及家庭赋权方案。赋权方案初稿由治疗组成员共同审核、修订。

1.2.2.3 质量控制治疗组与护理组共同总结并制订MBS患者家庭赋权方案，包括方案实施过程中的重点环节和针对性引导用语，治疗组对家庭赋权方案的有效开展执行监督。干预前护士长对责任护士实施家庭赋权方案理论、干预技巧、相关操作技能及难点处理的统一培训及考核，确保责任护士完全掌握培训内容，并可熟练运用于健康指导中；护士长承担全程健康教育咨询。方案内容详见表3。

表3 MBS术后家庭赋权方案

1.3 评价指标

1.3.1 家庭照顾者照顾能力量表（Family Care-giver Task Inventory，FCTI）采用Lee 等[18]修订的中文版量表，量表包含适应照顾角色、处理个人情绪、应变及提供协助、评估家人及社区资源和调整生活满足照顾需要5 个维度，共25 个条目，采用Likert 3 级评分，从“不困难”到“很困难”分别计0～2分，量表总分为0～50分，总得分越高表明照护困难越多，照顾者照顾能力越差。该量表Cronbach’sα系数为0.867。

1.3.2 照顾者准备度量表（Care Preparedness Scale，CPS）用于干预前后评价主要照顾者对照顾行为的感知及准备状况，由国外学者Archbold等[19]编制，国内刘延锦等[20]汉化，其Cronbach’sα系数为0.925。量表包含8个条目，各条目均采用Likert 5 级评分，从“非常不符合”到“非常符合”分别计0～4分，总分为0～32分，得分越高，说明照顾者对于照顾行为准备的越充足，准备度越高。

1.4 资料收集方法于患者入院当天、出院当天由研究者本人向主要照顾者发放问卷，进行一对一调查。调查时采用统一指导语，由主要照顾者独立完成问卷填写，对于独立填写困难者，由研究者协助填写，填写完毕，研究者当场检查问卷完整性，若有漏填，当场补全收回，保证问卷质量。

1.5 统计学方法用SPSS 27.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U 秩和检验，计数资料以频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者家庭主要照顾者照顾能力得分比较干预前两组主要照顾者照顾能力得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组主要照顾者照顾能力得分低于对照组，且两组照顾者照顾能力量表总分均低于干预前（均P＜0.05），详见表4。

表4 干预前后两组患者主要照顾者照顾能力得分比较（分，）

表4 干预前后两组患者主要照顾者照顾能力得分比较（分，）

2.2 两组患者主要照顾者照顾准备度得分比较干预前两组主要照顾者照顾准备度得分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组主要照顾者照顾准备度得分高于对照组，且得分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 干预前后两组患者主要照顾者照顾准备度得分比较（分，）

表5 干预前后两组患者主要照顾者照顾准备度得分比较（分，）

3 讨论

3.1 家庭赋权方案能够提高MBS 术后患者主要照顾者的综合照顾能力本研究结果显示，两组患者干预后照顾能力量表总得分均低于干预前（P＜0.05），干预后观察组照顾能力量表总得分低于对照组，表明观察组照顾者干预后主要综合照顾能力高于对照组，这与张思文等[21]在相关研究中取得的结果一致。分析其原因可能为家庭赋权方案不同于传统的照顾模式，它的重心在于发挥主要照顾者的主观能动性[22]，医务人员在住院期间对主要照顾者进行照顾技能、专业知识方面的全面培训，对其进行心理支持，鼓励其表达出照顾恐惧，并根据患者及主要照顾者的情况制订个体化的照顾方案，减轻照顾者的照顾恐惧感，使照顾者在照顾过程中进行益处发现[23-24]，帮助其有效地应对压力，提高照护质量。在照护技能方面，护士在患者住院期间，采用回授法对照顾者进行血糖、血压监测技能的培训[25]，使其充分掌握要点，保证其在出院后患者居家康复过程中为患者做好健康监测。在照顾知识方面，医护人员在住院时为患者及照顾者提供饮食知识（术后饮食的过渡、相关的营养指南、膳食结构合理、食物多样化）、运动指导（根据患者的心肺功能制订个性化的运动处方）等，增加患者及照顾者的照顾知识储备，提高照顾者的自我效能[26]，从而提高照顾能力。心理方面，家庭照顾赋权方案在制订方案初期，就鼓励主要照顾者表达出其内心的照顾恐惧、照顾担忧及照顾负担，医护人员为其提供情感支持及情绪指导，并采用同伴教育的方式，缓解照顾者的焦虑，并在家属取得进步时，适时地予以鼓励，激发照顾者的主动性，提高照顾者的益处发现水平，促使其积极应对照顾困难，有效的应对压力，主动学习照顾技能，提高照护质量。

3.2 家庭赋权方案能够提高MBS 术后患者主要照顾者的照顾准备度本研究结果显示，干预后观察组照顾准备度得分高于对照组，表明家庭赋权方案能提高MBS术后患者主要照顾者的照顾准备度，这与杨燕等[27]的研究结果一致。主要照顾者大多缺乏相关疾病知识和照顾知识，但高质量的照护需要知识和技能做支撑，需要更多护理常识[28]。家庭赋权方案使主要照顾者能够获得来自医务人员的专业的照顾知识与技能指导，获得信息支持，从而提高其照顾知识，缓解照顾压力，提高照顾准备度。同时，家庭赋权方案鼓励主要照顾者加入“减重沙龙”，与其他行MBS 术患者家属分享照顾经验，获得同伴支持，使照顾者在遇到照顾困难时，能够有途径寻求社会支持。在家庭赋权方案实施过程中，鼓励家属说出照顾的主要障碍，医护人员为其提供针对性的解决方案，缓解主要照顾者消极情绪，为其提供心理支持，树立其照顾信心。此外，家庭赋权方案还通过建立微信群使医护人员为主要照顾者提供术后信息支持，患者家属可随时进入群查看运动、饮食、药物相关信息，从而纠正错误的认知，促进健康行为的转变；同时患者及照顾者也可在线与医护人员沟通，汇报患者体重，使医护人员了解患者的饮食情况，评估患者的饮食结构和能量摄入是否合理，并根据患者具体情况作出针对性的指导。可见，家庭赋权方案能使主要照顾者获得有效地信息支持、社会支持及心理支持，从而增强其照顾信心，提高其照顾准备度。

4 小结

对MBS 术患者主要照顾者实施家庭赋权方案能够显著改善主要照顾者的照顾能力，提高其照顾准备度。但本研究样本量较小，未来需要进行大样本、长时间的研究来评价该模式的应用效果。另外，随着移动医疗的发展，基于手机应用程序的延续性护理成为研究热点，本研究仅在患者住院期间进行干预，干预时间较短，未来可结合移动医疗，如建立微信小程序，探讨结合移动医疗的家庭赋权方案对MBS患者及家属的干预效果。