腹腔镜结直肠癌根治术患者麻醉复苏期低体温发生现状分析

崔苏敏，张伟英，杨芳芳，蔡梦怡，顾 娟，张红芹

（1.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；2.同济大学医学院，上海 200092；3.同济大学附属东方医院，上海 200120）

结直肠癌是全球第三大常见癌症，外科手术是其首选的治疗方式[1]，腹腔镜手术因具有创伤小的优势，而被临床广泛应用。而在腹腔镜手术中，为充分暴露手术部位，往往需要持续向患者腹部注入二氧化碳气体，当干冷气体长时间不断注入体腔后，机体热量散失，患者容易出现复苏期低体温[2]，据文献报道，复苏期低体温发生率可高达6.3%～31.7%[3-6]。麻醉复苏期低体温是指在麻醉复苏期间患者核心温度小于36℃，核心体温是指机体深部重要脏器的温度，鼓膜温度能大致反映核心温度，且与肺动脉血温的一致率高达98.0%[7]。目前国内外研究主要集中于术中低体温的预防等[8-11]，因患者在麻醉复苏室停留时间较短，麻醉复苏期间患者体温问题常常会被忽视，对于评估麻醉复苏期低体温危险因素的研究往往较少。本研究探讨了腹腔镜结直肠癌根治术麻醉复苏期发生低体温的现状及危险因素，旨在帮助医护人员有效筛查发生复苏期低体温的高危人群，有针对性地采取预防措施，降低低体温的发生率，提高麻醉复苏质量，促进患者快速康复。

1 对象与方法

1.1 对象选择2022 年9 月至2023 年2 月在上海某三甲医院行腹腔镜结直肠癌根治术的患者为研究对象。纳入标准：①接受的手术类型包括腹腔镜结肠癌、直肠癌根治术；②年龄≥18 周岁；③麻醉方式为全身麻醉；④择期手术。排除标准：①术前存在发热、低体温等非正常体温者；②术中需要低温保护脏器者；③手术中途转为开腹手术的患者；④明确诊断为汗腺功能障碍者，如患有系统性硬化病、先天性无汗症、有广泛皮肤瘢痕及服用抗胆碱能药物等；⑤有外耳道活动性疾病者；⑥拒绝参与者。本研究已获得我院伦理委员会审批（LY-2023-072-B）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 腹腔镜结直肠癌根治术麻醉复苏期低体温危险因素调查表前期研究者通过查阅文献并结合专家会议给出的意见，自行编制调查表，内容包括患者术前临床资料（年龄、性别、体质指数、基础体温、术前禁食时长）和手术相关资料（手术体位、麻醉时长、出血量、输液量、术中是否输血、输血量、冲洗液量）。

1.2.1.2 体温值①基础体温：采用患者术前连续两次（术前访视时、入手术室时）鼓膜温度的平均值。研究人员通过查阅医院电子病历系统，获取数据资料。②术前基础体温、麻醉复苏期体温：采用红外线鼓膜测温仪（型号：Yuwell-YHT101）测量患者鼓膜温度，精度为±0.1℃。由经过测温培训的护士用棉签清洁耳道，避免耳垢影响结果，同时保持患者平卧位，固定患者头部，将患者耳廓轻轻往后上方拉，让耳道呈直线形，将测温仪放入耳道，统一测量患者左右双耳的温度，并取其平均值作为患者最终的体温数值。根据指南标准将体温低于36℃判定为低体温[7]。根据专家共识[12]建议，每隔20 min测一次体温，若患者在此期间出现体温低于36℃时，则判定该患者发生了复苏期低体温。

1.2.2 手术流程本院手术室均为层流手术间，手术室内温度为22～25℃，湿度为40%～50%，所有手术房间均配备输液加温装置，患者在麻醉准备室完成深静脉穿刺及术前基础体温测量，患者进入手术间后，进行麻醉诱导，并放置口插管，手术全程监测患者生命体征，中心静脉端使用输液加温装置，设定温度为38℃。手术结束后，将患者转入麻醉苏醒室，并予单层被覆盖。后由护士测定麻醉复苏期体温。

1.3 统计学方法采用EpiData 录入数据，通过SPSS 25.0 进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，计数资料用率和百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用单因素和多因素logistic 回归分析患者发生复苏期低体温的危险因素，以P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本研究共纳入270 例患者，其中男性148 例，占54.81%，女性122 例，占45.19%，患者年龄最小为38 岁，最大为94 岁，平均年龄（71.34±9.12）岁。详见表1。

表1 腹腔镜结直肠癌根治术患者复苏期低体温发生相关因素分析 ［n（%）］

2.2 腹腔镜结直肠癌根治术患者麻醉复苏期低体温发生的单因素分析本次研究共纳入270 例患者，共有84 例发生了麻醉复苏期低体温，发生率为31.11%。年龄、BMI、基础体温、术前禁食时长、术中补液量、术中冲洗量及麻醉时长对腹腔麻醉复苏期低体温的发生差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 腹腔镜结直肠癌根治术患者麻醉复苏期低体温发生的多因素分析将单因素分析中正常体温组和低体温组比较有统计学差异的因素纳入多因素logistic回归分析中，采用逐步向前法和似然比检验进一步筛选术后复苏期低体温的独立危险因素。患者是否发生术后低体温为因变量Y（0=未发生，1=发生），对自变量进行赋值，见表2。多因素logistic 回归分析显示，高龄、术前长时间禁食、术中大量补液、长时间麻醉对麻醉复苏期发生低体温的影响具有统计学意义，是麻醉复苏期低体温的独立危险因素；高BMI[OR=0.032，95%CI（0.028，0.335）]和高基础体温[OR=0.764,95%CI（0.261，0.989）]是麻醉复苏期低体温的保护因素，见表3。

表2 自变量赋值

表3 腹腔镜结直肠癌患者麻醉复苏期低体温发生的logistic分析

3 讨论

3.1 腹腔镜结直肠癌根治术患者麻醉复苏期低体温发生情况本研究通过前瞻性研究，调查了270 例接受全麻下接受腹腔镜结直肠癌根治术的患者，结果显示麻醉复苏期低体温发生率为31.11%，高于陈思宇[13]的结果，分析其可能的原因为①本研究对象均为接受结直肠癌根治术的癌症患者，该类人群以老年人为主，且常常伴有多种内科疾病，加之癌肿慢性消耗，导致手术耐受较差，增加手术和治疗风险[14]。②本研究对象采取的腹腔镜手术中需要使用大量干冷的CO2气体长时间持续充入患者腹部，以此暴露手术视野，造成该类患者术后低体温风险增加[11]。综合上述原因，均可能导致本研究的低体温发生率高于其他同类研究。由此可见，这部分患者在麻醉复苏期应受到关注，进一步分析此类患者的特点，为临床实施具体保温措施提供依据。

3.2 腹腔镜结直肠癌根治术麻醉复苏期低体温的影响因素

3.2.1高龄本研究发现高龄是结直肠癌患者复苏期低体温的危险因素，与我国学者的研究[6]结果相同。埃塞俄比亚一家综合医院的现状调查[15]发现，年龄大于50 岁与术后复苏室即刻低体温发生率密切相关。年龄较大的患者生理储备降低，对寒冷的承受能力较差，极易发生低体温[16]。尤其是老年衰弱患者，由于机体系统功能下降，在手术创伤和麻醉作用下，更容易丢失体温，其术后低体温造成的影响也更为严重[17]。这也提醒了医护人员应严密监测麻醉复苏期高龄患者的体温变化，动态评估患者的热舒适度，警惕可能出现的低体温症状，如寒战、竖毛反应等，提前进行低体温干预，预防复苏期低体温[12]。

3.2.2 术中大量补液本研究单因素分析识别出术中补液量对麻醉复苏期低体温具有预测作用，logistic 回归分析显示，术中大量补液为腹腔镜结直肠癌患者麻醉复苏期低体温的危险因素。其他同类研究[18]结果也显示术中补液量大于800 mL 是术后复苏期低体温的独立危险因素，我国学者徐彦等[6]、陈思宇等[19]的研究均证实了该观点。在本研究中，所有患者在手术全程均使用了输液加温器，且温度均设定为统一值，但术后低体温的发生率仍较高，考虑其可能的原因为本研究所使用的静脉输液加温器为单通路加温，而该类手术患者通常需同时多通路输注补液，单通道输液加温效果不明显。且有研究表明长时间未加温的静脉输液会引起热量的丢失，成年人每输注1 L 室温液体会导致核心温度下降0.25℃[20]。因此这也提示了医护人员，当患者需大量输注补液时，应使用多通道加温设备，提升保温质量，维持患者正常体温。

3.2.3 长时间麻醉麻醉时间长也是复苏期低体温的危险因素之一，随着麻醉时长的增加，复苏期低体温风险也随之增加，其原因可能是全麻药物可呈剂量依赖性地抑制患者的体温调节中枢，加之术野长时间暴露于低温环境等因素的叠加，将进一步导致体温的丢失[11]。患者术后低体温与麻醉和手术均相关，其发生机制可以分为3 个时相，第一时相：全麻抑制体温调节反射，降低了核心体温与体表温度的差值，产生热量再分布；第二时相：体温缓慢线性下降，可维持2～3 h；第三时相：核心体温达到动态平衡，并维持在较低水平[21]。本研究探讨的是腹腔镜结直肠癌根治术，手术时间较长，当患者手术结束到达麻醉复苏室时，大部分都处于体温调节机制的第三时相，发生低体温的风险高。因此针对该类患者，复苏期间应合理使用复合保温措施，如加盖棉被、必要时使用充气式加温毯、吸入暖湿氧气等[12]，尽可能降低术后低体温的发生风险。

3.2.4 术前长时间禁食本研究发现禁食时长也与麻醉复苏期低体温发生率密切相关，术前禁食时间长的患者在麻醉复苏期更容易发生低体温。既往研究指出，食物特殊动力效应会给人体提供约10%的热量[22]，快速康复理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）也提倡应缩短手术患者术前禁食、禁水时长，将传统的禁食10～12 h 改为6 h，以减少身体应激反应，有利于围术期生命体征平稳[23-24]。尽管ERAS 提倡缩短禁食时长，但在临床执行率不佳，本研究中仅有18.9%的患者的术前禁食时长符合ERAS理念，有15.6%的患者禁食时长超过12 h，考虑其可能的原因为：①ERAS 的观念在病房还未完全普及，大部分的患者对于术前禁食时间仍停留在传统认知；② 患者常常因手术时间的不确定性，无法计算禁食时间，对时间的掌控较为保守；③病房医护人员与手术室医护人员沟通不及时，无法确认接台手术的准确时间，医护人员为保证患者可以在当天完成手术，通常会让患者禁食较长的时间。除此之外，相比其他手术，行结直肠癌根治术的患者术前还需进行充分的胃肠道准备，而长时间的禁食则会降低食物特殊动力效应，从而切断机体热量来源，当机体受到外界较低温度的影响后，容易出现体温过低的现象。针对这类患者，医护人员应该关注术前禁食计划，从快速康复的角度出发，合理安排术前禁食时间，降低术后低体温的发生风险。病房与手术室医护人员之间应加强沟通，合理规定禁食时长。对于接台手术可能较晚、禁食时间较长的患者，在病房可适当输注葡萄糖、氨基酸等液体，增加热量，防止术后麻醉复苏期低体温和寒战的发生[5]。

3.2.5 BMI 和基础体温本研究显示高BMI 和较高的术前基础体温是复苏期低体温的保护因素，高BMI的患者体脂率高，脂肪可以有效减少热量散失，使患者保存相对较高的体温[17]。且患者术前拥有较高的基础体温，其核心部位到外周部位的温度差较低，核心热量再分布减少，麻醉复苏期不容易发生低体温[25]，这一结果与Li 等[3]的研究相似。这提示了临床上应在术前提前给予患者体温保护，提高术前基础体温，以应对手术应激，预防术后低体温。

4 小结

术后低体温在术后并发症中较为常见，而相比于术中体温管理，麻醉复苏期间的体温监测及保护常常容易被忽视。本项研究明确了腹腔镜结直肠癌根治术患者麻醉复苏期低体温的高发生率，临床上应该对这部分人群予以重视，针对潜在的危险因素，综合考虑低体温风险分层，从多学科角度制订手术患者全方位、个性化的体温管理方案。对于高龄、低体质指数、麻醉时间较长、术前需长时间禁食、术中大量补液的患者，在麻醉复苏期进行体温监测及低体温的预防，从而降低术后低体温发生率，提高患者舒适度及麻醉复苏质量。本研究也存在一定的局限性，因其为单中心研究，样本量有限。且由于本研究场所的环境温度及湿度，都是统一设定，因此，未将温度、湿度纳入分析，后续还需要进一步的研究来验证和丰富腹腔镜结直肠癌患者麻醉复苏期低体温的危险因素，今后也可持续开展和评估麻醉复苏期低体温对该类患者预后影响的研究。虽然存在上述不足，但本研究依旧给围术期患者的全程体温管理及个体化护理提供了新思路，未来应开展更多关注特殊手术人群的研究，为临床实践提供更多的科学依据。