基于DRG支付方式改革的病组成本管控研究

向太琼

（乐山市中医医院 四川乐山 614000）

当前，疾病诊断分组（DRG）支付在控制医疗费用的不合理增长，推进分级诊疗政策落地及提高医疗资源利用效率等方面都发挥了重要作用，受到了医疗市场的广泛关注。从DRG 系列推行以来，始终按照“顶层设计、中层推进、底层模拟、实际付费”的规划展开，可以说，2021 年是DRG 支付改革的关键之年，考虑其影响和适用范围的愈发广泛，相应的病组成本管理也要及时做出改变。

一、我国DRG支付方式改革现状

DRG 中文译为疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups），起源于20世纪70年代，是用来进行短期住院医疗服务绩效评价和医保付费管理的一种管理工具。而DRG 支付方式，则是以病例组合为基本的依据，结合大数据的研究方法，综合考虑病例个体差异（如年龄、性别、临床诊断、住院天数、手术等），将过程相近、费用消耗相似的病例划分到同一病组（DRG）中进行管理的体系，并以组为单位，制定医药费用标准。DRG 支付方式的实施应用，对医院的精细化管理提出了更高的要求，同时医院也可通过DRG构成比和盈亏情况确定医院、科室的发展现状，进而与其他同类型医院进行比较，从而发现费用或住院时间差异大的病组，分析其成本构成，发现压缩空间，根据成本效益原则重新选择最优临床路径。

2017年，国务院正式推行以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，于2018 年末正式开始DRG 的试点工作，在2019 年正式公布了30 个试点城市，开始了DRG 支付改革。从围绕DRG 相关的政策来看，其最早可追溯到2004 年，由中国卫生部发布的《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，其改革标志是2011 年7 月北京市人社局、卫生局、财政局、发改委联合发布的《关于开展按病种分组（DRG）付费试点工作的通知》，其后续的相关政策变动革新如表1所示。

表1 DRG支付相关政策发展历程

二、DRG支付方式改革运行情况分析

为了更直观地分析DRG支付方式改革的运行情况，以下以四川省YS 中医医院为例进行阐述。2022 年2 月，YS 中医医院坚持以人民健康为中心，积极参与支持在全市全面推进DRG 支付改革工作，并按照《DRG 支付方式改革三年行动计划推进方案》，致力于加快建立管用高效的医保支付机制，力求到2024 年底，全面完成DRG 支付方式改革任务，按照医保高质量发展的工作要求开展工作。

在思想上，YS 医院根据市医保局、财政局、卫健委印发《YS市按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革实施方案》内容，统一思想，明确改革目标，迅速成立了DRG支付改革工作领导小组，确定了工作目标与实施计划，要求医保科、病案科、质控办、运营办、信息科等部门按分工要求有序开展工作。

在培训上，2022 年5 月和6 月，组织全院对病案质量、病案编码、DRG 点数付费细则等相关规则进行学习研究，并分科室进行多批次培训。2023年3月，举办了线上线下DRG 专题培训及交流分享会，并学习了《YS 市DRG 付费经办规程（试行）》。

在行动上，2022 年10 月开始试运行，根据YS 市DRG 综合管理平台的数据情况反馈，医院2023 年1 月至5 月纳入DRG 结算总病例数15378 例，入组率99.85%。其中住院过程不完整病历545例，占比3.54%；住院费用高倍率组941例，占比6.12%；低倍率组423 例，占比3.15%。DRG 均次费用＞实际住院均次费用，顺差（实盈）268 元。而病组平均成本＞DRG均次费用，逆差（实亏）474元。从病组成本结构显示：直接成本占比32.33%较高，床日成本和人力成本随病人量及收入结构变化而变化。

DRG 付费是深化医保支付方式改革的重要手段，其主要目的是促进医疗资源的合理高效利用、保证参保人员的待遇、确保医保基金的稳定运行，实现“医、保、患”的三方共赢，其实行必要性主要如下。

第一，保证医疗行为的标准与规范，DRG 以按病组付费取代了传统的项目付费模式，将药品及耗材等都转换成了成本，改变了医疗机构盲目增大用药量、善用昂贵设备等不合理行为，实现了粗放式管理向高质量、精细化管理的转变。

第二，提高了医疗服务的透明度。DRG 分组的方式实现了医疗行为的相互可比，清晰了医疗机构的病例收治数量、收治难度等，同一个病组的医疗水平可进行量化比较，既便于医保机构、群众等进行了解，也便于医疗机构发现短板，提升服务质量和医疗水平。

第三，直接提高了患者对医疗服务的满意度。DRG 付费能够有效减少不必要的医疗费用，为患者提供优质高效的医疗服务，缓解了医患关系。

三、DRG病组成本管控问题

以四川省YS 中医医院为例，主动参与推进DRG 支付方式改革工作，虽取得了明显成效，但仍存在一定的薄弱之处，如其病组成本管控问题，以下将对DRG支付方式改革中出现的典型问题进行分析。

（一）病组成本管控基础薄弱

在DRG支付方式改革下，存在病组成本管控基础薄弱的现象，主要表现在以下几点。

1.改革方案制定不完善。在DRG 支付改革中多参考国家、省级的要求制定系统性的改革实施大纲，没有深度结合自身实际情况，导致方案中的一些措施无法落实下去，DRG支付试点效果不明显。

2.对医保支付政策的理解存在偏差。部分科室担心引入DRG支付方式后，会出现严重的亏损，致使院内转科困难，费用控制不合理，存在医疗隐患。2023年一季度医保结算住院均次费用同比下降了17.74%；住院医疗服务收入同比下降8.8%，并未凸显DRG支付方式改革的优势作用。

3.对DRG 病组成本管控认知不足。部分病组费用结构不合理，药品耗材等直接成本占比偏高。不能正确理解平均住院日、业务量等效率指标与床日成本、人力成本的关系等问题。

4.病案首页不规范造成的录入问题。部分科室的病案首页填写不规范、编码错误，导致入组错误，造成DRG统筹亏损。究其根本，是由于对DRG 支付方式不清晰、操作编码漏填、出院方式填写错误等，这些都不利于病组成本的管控。

（二）信息化系统无法满足要求

1.在DRG 支付方式改革初期，并非所有的试点医院都会搭建DRG 信息系统且疾病分类编码、手术操作分类编码等，医院当前使用的与上级机构要求的不一致，再加上病案首页录入的不标准、不规范等问题，导致现有的系统建设无法满足其要求。

2.在DRG 信息系统设计之初，使用人员的参与并不深，因此在设计与使用上也存在一定的问题。例如，在癌症患者的病案首页和DRG系统中，没有体现出肿瘤分期及化疗方案内容，无法进行DRG的细化分组，最终在数据分析、质量评价时存在不全面、不精准的现象。

（三）DRG病组成本核算数据不精准

1.DRG 支付方式改革下，医院病组成本核算缺乏统一标准，数据收集范围精准度不高。由于成本核算方法颇多，各院根据自身的需求选择相应的成本核算方法，并未形成规范且统一的DRG成本核算标准，致使同等发展水平的医院间也无法进行横向的数据对比，难以展现DRG支付方式改革的效果。

2.成本核算工作量庞大，DRG 支付方式下的成本核算本身就具备明显的复杂性，且各核算过程需要获取的临床人员工作情况，时间、物资等资源的具体消耗情况，其在疾病诊疗过程中也会出现一定变数，所产生的数据量庞大，同一个病种下可能会得出不同的费用结果。

四、DRG病组成本管控策略

（一）奠定DRG支付方式改革下的病组成本管控基础

基于DRG支付改革的目标要求，促使医疗机构必须加强医院内部精细化运营管理，降本增效调结构，最终实现三方共赢的局面。

1.科学制定DRG 支付方式改革推进实施方案，从药品、耗材、后勤保障、手术、消毒供应、检验及DRG 病组成本等方面抓好科室运行成本控制。医院将DRG 支付方式改革分成体系构建、运行整改、分析总结三部分。首先，体系构建阶段。由DRG领导小组，制定改革框架，确定改革重点，研究解决药品、耗材、病组成本等运行成本控制问题，集中召开成本控制专题系列会。同时要求病案科、医保部及质量管理部门等共同参与，细化DRG 支付方式改革下的质量管理体系、安全管理体系及绩效考核体系等。其次，运行整改阶段。开展DRG 专班联合系列查房，深入各临床病区针对病案首页书写、疾病编码、病组成本、临床路径等进行集中指导与落实改进，解决临床科室对DRG支付政策及病组成本管控认知不足的问题，每月开展对临床科室DRG 的数据分析工作，奠定后续信息系统建设和系统接口改造工作基础。最后，分析总结阶段。即每季度将DRG开展情况和有关数据进行汇总分析，针对性改进，并完善DRG支付方式改革措施。

2.做好人员的配置工作。DRG 支付方式改革下的病组成本管控，其数据量庞大，医院必须加大DRG 有关工作人员的配置数量，确保其专业性，保证DRG 的日常工作能够顺利进行。另外，由于各医院开展DRG 支付方式改革的时间不同，进度不同，单靠自身的总结与探索很难实现DRG 的快速发展，因此，医院需组织DRG 小组人员与其他医疗机构进行交流学习，分析自身的落后与薄弱之处，并进行改进。

3.进一步提高病案首页书写质量。例如，制作住院病案首页填写指南，要求医护人员遵守其要求，规范填写，便于查阅，有效提高工作质量，减少低级错误导致的损失。

（二）全面提升医院信息化管理水平

DRG 支付方式改革必然要与现代信息技术深度交融，医院必须全面提升信息化管理水平，着手搭建包括DRG信息系统在内的多个系统，并有效打开其系统间的接口，实现数据的互联互通。主要包括内部HIS 系统、DRG 信息系统、病案首页系统、医保结算系统、数据质量管理系统、绩效评价系统、成本管理系统等。尤其是DRG信息系统与其他系统间的沟通联系，统一数据标准，完善信息同步建设，避免出现因信息系统建设不全而造成的DRG工作压力。

（三）改进病组成本管理，构建DRG成本核算体系

DRG 支付方式改革下，需要进行病种分组，病种成本管控的改进则是要按照病种成本目标，搭建成本控制模型，保证医疗服务水平的同时，形成成本管理最佳方案，具体措施如下。

1.识别病组成本管控动因，抓住其中的主要动因，有效预估病组成本数据，降低人为因素带来的误差，控制冗余动因对成本的影响。根据病组成本和患者住院时间的变化，利用异源分析法发现医疗方法和时间对成本带来的影响，找准主变异源头，确定变异影响，控制变异，以此调整病组成本和患者住院时间，降低风险。

2.优化病种临床路径管理，构建标准的程序体系，避免医疗资源浪费。在DRG 支付方式下，各病组的费用较为固定，要提高病组盈余，就必须对成本支出进行控制。若把控不到位，极易影响诊疗质量，因此，可结合医务工作流程和HIS系统，开发出临床路径管理软件，覆盖诊疗过程、检查、护理等服务，提高病床周转率。

3.建设DRG 成本核算体系，夯实成本基础。在做好信息系统的建设工作后，利用不同系统间的互联互通作用实现数据共享，采集关键成本元素，搭建项目成本、病种成本核算，开设DRG成本核算模块，形成从病人入院到出院的全过程成本管理。结合DRG成本核算体系的应用，形成多维度的业务信息数据，为医院提高内部成本管理质量提供数据依据。

五、结语

DRG 支付方式改革是大势所趋，在医疗体制改革的作用下，医院必须从内部运行精细化管理出发，加强病种效益管理，优化成本管控，以顺应政策形势。本文通过实务过程中对DRG 的实践应用，发现其中存在的具体问题，如病组成本管控基础薄弱、现有信息系统应用无法满足需求、DRG 成本核算范围广泛、内容庞杂等。鉴于此，结合DRG支付的要求，从医疗机构的实际角度出发，针对性提出了相应的优化建议，做好DRG 支付方式改革下的成本管控基础工作，包括人员思维革新、实施方案制定等。强化工作包括DRG、HIS等在内的信息系统建设，满足DRG支付方式改革下的病组成本管理要求，构建DRG 成本核算体系，改进病组成本管理。除上述提到的几个方面外，还应积极向本地医保管理部门反馈实施过程中的相关问题，如制定统一规范的DRG成本核算指引等；强调医疗机构内部打破职能边界多部门的协作意识，医保、运营、药剂、信息与医疗质控部门共同参与，不断优化临床路径，完善补充业务信息；在开展DRG 成本控制绩效评价工作等方面不断深化DRG的应用，以此保障医疗机构的持续性、高质量发展。