超声引导下股静脉穿刺在急诊规范化培训住院医师教学中的应用

翟文亮 王长远 王 晶

深静脉穿刺技术是保证危重症患者抢救治疗的重要技术,也是急诊住院医师规范化培训(以下简称规培)要求掌握的基本操作之一。传统的体表标志法虽然相对可靠,但因个体差异、解剖标记不清晰等情况,容易出现操作不成功、血管组织损伤的情况。随着超声技术在急诊及危重症领域的飞速发展,床旁超声更是有“可视听诊器”的美誉,成为急危重症领域不可缺少的工具之一。研究表明,超声引导下深静脉置管有着穿刺时间短,穿刺成功率高,并发症少的优势[1,2]。

住院医师规培期间给予相关的培训,不仅有助于深静脉穿刺操作的安全顺利进行,还有助于规培医师“可视化”地了解血管的解剖,从而促进深静脉穿刺技术的掌握和增加操作信心。而对于急诊规培的住院医师而言,由于超声基础普遍薄弱,对股静脉解剖及变异的认知也不同,需要不断的学习和反复实践操作才能熟练掌握操作该技能,提高穿刺成功率。而目前的超声引导下血管穿刺培训形式较多,效果不确定[3]。本研究以急诊规培住院医师为研究对象,分析标准化的超声引导下股静脉穿刺教学的应用效果。

一、对象与方法

1.研究对象:选取2020年7月～2022年7月在首都医科大学宣武医院急诊科进行规培的住院医师120名为研究对象,随机分为观察组和对照组,每组60人,两组住院医师性别、年龄、培训年限比较,差异无统计学意义(P>0.05),所有入选对象均签署知情同意书。

2. 研究方法: 两组培训情况分别按以下方案进行:观察组采用超声引导下标准化培训,包括培训程序标准化和培训内容标准化[4]。培训程序标准化包括培训前知识准备、进行标准化培训、反馈与纠正及实际操作。培训内容标准化:(1)培训前知识准备阶段要求学员对股三角的解剖、超声基础知识、血管穿刺相关理论知识进行预习,并进行考核,合格后进入下一阶段。(2)操作培训阶段先进行股静脉超声识别模拟培训(不少于10次),并在短轴、长轴和斜轴均能正确识别股静脉为培训合格,后进入模拟穿刺培训环节,训练手眼配合,每日不少于5次,连续3天,考核合格后进入下一阶段。(3)反馈与纠正阶段:在每个培训课程后,由受训人反馈练习过程中的问题和难点并给予解答。(4)实际操作阶段:由培训并考核合格的熟悉标准化培训的带教老师对临床病例进行实际操作演示和带教,直至培训期结束进行考核。对照组采用传统体表标志法培训,入科后统一进行穿刺相关理论知识,分配固定带教老师按体表标志法进行穿刺实训操作,直至培训期结束进行考核。

超声引导下股静脉穿刺置管操作步骤(模拟操作):选择HITACHI ALOKA2超声机及7.5MHz高频线阵探头,ARROW双腔深静脉穿刺包进行右侧股静脉穿刺置管。模拟操作在挪度公司生产的超声引导下深静脉穿刺模拟人上进行,在腹股沟韧带中点下方区域内,使用超声定位股静脉、确定穿刺点及进针平面后,消毒铺洞巾,无菌原则下利用超声探头再次确认穿刺路径,局部浸润麻醉后,持穿刺针于探头长轴中点处进针,同时观察B超屏幕上的回声影像,保持针体在超声平面内清晰可见,依据穿刺过程中针体回声的动态变化,确定针尖位置,逐步进针,直至注射器回抽见血后停止进针,置入导丝并引导导管置入,以敷料覆盖,操作完毕。

体表标志法股静脉穿刺置管操作步骤(模拟操作):在股静脉穿刺模拟人上进行,操作者在腹股沟韧带中部下方约1cm 触及股动脉搏动最强点,在股动脉内侧0.5～1.0cm处为穿刺进针点,消毒铺巾,局部麻醉后,持穿刺针与皮肤呈30°～45°,针尖指向正中线上的肚脐进针,针的斜面向上,以改良Seldinger法技术置入中心静脉导管,以敷料覆盖,操作完毕。

所有观察对象均要求在培训结束后进行股静脉穿刺考核,考核教师选择需要穿刺的患者,获得病人或家属知情同意,记录总完成时间、一次穿刺成功率、失败情况,随访1周,观察出血、血肿及感染等并发症发生情况。操作总时间是指从皮肤消毒至创面贴敷完毕的操作总时长。操作失败的认定:3次尝试操作不成功、需要更改穿刺部位或放弃操作。培训结束后统一进行百分制问卷调查,比较两组规培住院医师对课程设置合理程度、教学满意度、血管解剖掌握程度和操作自信心的区别。

二、结 果

1. 两组规陪住院医师一般情况比较:两组住院医师在性别、年龄、年资及学历比较,差异无统计学意义,详见表1。

表1 两组规培住院医师一般情况比较

2.两组规培住院医师在超声引导下股静脉穿刺操作结果比较: 观察组一次穿刺成功率高于传统培训组(P=0.001),失败率及并发症发生率低于对照组(P<0.05),而两组操作总时间比较,差异无统计学意义(P=0.751),详见表2。

表2 两组超声引导下股静脉穿刺操作效果比较

3.两组规培住院医师培训后问卷调查结果比较:培训结束后,两组共发放调查问卷120份,收回120份,有效收回率100%。标准培训组在课程设置合理程度、教学满意度、血管解剖掌握程度、操作自信心等方面与传统培训组比较,差异有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 两组住院医师培训后问卷调查结果比较 (分,

三、讨 论

深静脉穿刺置管术是保证急危重症患者抢救的重要技术之一,但同时也是一项有创操作,操作本身的损伤、术后并发症及操作失败均对患者有一定影响[5,6]。股静脉穿刺是深静脉穿刺中相对简单、安全的操作,尤其适用于初学者。但是由于患者肥胖、低血压、股静脉解剖结构异常、强迫体位或操作手法不熟练等因素的影响,股静脉穿刺仍然存在出血、动脉损伤、反复穿刺甚至操作失败的可能,而超声引导下穿刺技术明显提高了初学者操作的安全性[7,8]。Vitto等[9]对第1、第2年的医学生进行的研究显示,与传统的体表标记法比较,使用超声引导下穿刺的成功率有所提高。但由于国内外住院医师培训体系的差异,是否应该对我国急诊规培医师进行超声培训以及如何培训成为急诊医学技能培训者面临的新问题。

床旁超声在临床工作中的使用越来越广泛,尤其是在急诊医学领域,床旁超声成为了不可或缺的重要工具之一[10,11]。在急诊住院医师规范化培训中加入床旁超声的内容,已经成为大势所趋[12,13]。然而,超声医学住院医师规范化培训的方案仍难以在急诊医学住院医师中展开[14]。一方面是由于急诊住院医师对超声医学的知识储备难以达到超声专业要求,另一方面,目前急诊住院医师规范化培训方案的时间分配上也难以满足全面掌握超声的要求。因此,尚缺少适合急诊规培住院医师的标准化的培训模式,这极大地影响了规培住院医师们对这一重要工具的掌握和应用,这也严重影响了培训质量[15,16]。本研究使用视频+标准化培训考核的方法,对急诊股静脉穿刺所涉及的超声知识及静脉穿刺知识进行“一站打包式”的培训,既提炼了超声的内容,又达到了培训的目的。

本研究发现,与传统体表定位法穿刺培训比较,标准化的超声引导下穿刺培训减少了初学者穿刺相关不良事件的发生,与Pietroboni等[17]研究结果一致。经过标准化培训的住院医师尽管在总操作时间上与接受传统培训的住院医师无差别,但穿刺一次成功率明显较高。而减少反复穿刺有助于降低血栓的发生率,降低导管相关性感染的发生率,提示对规培住院医师进行超声引导下穿刺培训有着重要实际临床价值[18～20]。

本研究结果显示,超声引导下股静脉穿刺培训组临床教学满意度为92.35%,高于传统的体表标记培训组,提示超声引导下穿刺教学培训可提升医学生对培训方案满意度评价,考虑原因为传统的临床技能培训,可能存在规培人员理论知识与临床操作脱节情况,相关知识及操作技能掌握不足,在实际临床操作中会缺乏应对能力,进一步增加心理负担,丧失自信心,造成培训效果和培训满意度的下降。

本研究也存在一定的不足:(1)由于不同年资住院医师的临床基础知识掌握程度不一,对超声及操作的熟练程度存在差异,培训效果难以统一,可进一步研究分层递进教学法给予查漏补缺。(2)应增加对已出科住院医师的动态观察,了解住院医师对该技术的应用情况和知识的遗忘程度,为制定长期的培训方案提供依据。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。