AngioJet血栓清除与CDT在急性下肢深静脉血栓治疗中的效果对比

陈敏 乐昌鋆 林海 王亮

下肢深静脉血栓形成是一种常见疾病，约占世界人口的0.1%，随着年龄的增长，下肢深静脉血栓形成的发生率逐渐增加[1-2]。下肢深静脉血栓形成的重要性在于它不仅可能导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等致命后果，而且还有可能导致血栓后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS）。据统计，约1/3 的下肢深静脉血栓形成患者会发生PE，PTS 的发生率为20%～50%，常常与髂股静脉血栓形成相关[3-6]。因此，对于下肢深静脉血栓形成患者，尤其是急性下肢深静脉血栓形成患者（发病时间＜14 d），需要进行及时有效的抗凝以及快速的血栓清除，以避免PE 及PTS的发生。AngioJet 血栓清除系统可以通过联合机械与药物的作用，达到快速血栓清除的目的，是近年来临床开展的微创治疗新技术。本研究回顾性分析三明市永安总医院血管外科2017 年1 月—2022 年1 月收治的76 例急性下肢深静脉血栓患者的临床资料，其中34 例应用AngioJet 血栓清除，42 例应用导管接触性溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）治疗，对比分析2 组患者的血栓清除率、溶栓时间、尿激酶用量、住院时间、术后并发症发生率和12 个月随访维拉塔评分（Villalta score，Villalta）上的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析三明市永安总医院血管外科2017 年1 月—2022 年1 月收治的76 例急性下肢深静脉血栓患者的临床资料。纳入标准：经超声明确诊断下肢深静脉血栓，发病时间均≤14 d，临床表现为患肢肿胀、疼痛，伴或不伴有浅静脉曲张。排除标准：房间隔缺损、室间隔缺损合并右向左分流者；合并严重心脑肺肝肾功能不全者；合并癌栓者；明确的严重出血风险、无法接受抗凝治疗者；预计生存期＜1 年者；无法耐受手术者。其中AngioJet 组34 例，男性13 例，女性21 例；平均年龄（60.91±12.15）岁；平均发病时间（5.03±4.03）d ；发病部位：左侧27 例，右侧7 例；髂股型13 例，全肢型21 例；CDT 组42 例，男性21 例，女性21 例；平均年龄（59.57±14.05）岁；平均发病时间（7.50±4.77）d；发病部位：左侧35 例，右侧7 例；髂股型14 例，全肢型28 例。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

AngioJet 组：经健侧股静脉穿刺入路，于肾静脉水平以下置入下腔静脉滤器（鑫晨医疗器械，型号ZS09152）防止PE。在彩超定位下穿刺患侧腘静脉，置入6F 血管鞘（鑫晨医疗器械，型号FS01854），造影证实患侧下肢深静脉血栓形成（髂股型或全肢型），配置肝素水[生理盐水 1 000 mL+肝素钠（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H32020612，规格：5 000 U）5 000 U]、尿激酶（烟台东诚北方制药有限公司，国药准字H20044848，规格：50 万 U）（生理盐水 100 mL或250 mL+尿激酶25 万U），选择6F AngioJet 血栓抽吸导管（SolentProxi 波士顿科技 美国），喷药时间100 s，溶栓时间20 min，吸栓时间：血栓未完全闭塞血管＜240 s，血栓完全闭塞血管＜480 s，原则上尽可能缩短吸栓时间以减少红细胞破坏，降低术后贫血及肾功能损害等并发症发生率。血栓清除率达Ⅲ级的患者予一期行髂静脉支架置入（狭窄率＞50%），同时取出下腔静脉滤器。血栓清除率低于Ⅲ级的患者予联合CDT 治疗。术后予抗凝、水化、碱化尿液等治疗，监测血常规、肾功能情况。

CDT 组：经健侧股静脉穿刺入路，于肾静脉水平以下置入下腔静脉滤器防止PE。在彩超定位下穿刺患侧腘静脉，置入6F 血管鞘，造影证实患侧下肢深静脉血栓形成（髂股型或全肢型），置入合适长度溶栓导管，固定外鞘及导管，返回病房溶栓、抗凝治疗，每日25 万U 尿激酶持续静脉微泵q12h，监测血常规、凝血功能、D-二聚体，根据患肢肿胀缓解程度、D-二聚体、血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）等变化情况决定溶栓时间，一般3～5 d，之后再次造影行髂静脉支架置入（狭窄率＞50%）及取出下腔静脉滤器。

2 组患者出院后均予口服华法林（上海福达制药有限公司，国药准字H31020993，规格：2.5 mg）或利伐沙班（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字J20171044，规格：2.5 mg）抗凝治疗12～24 个月，服用华法林者定期监测凝血功能，控制国际标准化比值（international normalized ratio，INR）1.7～2.5。嘱患者活动时穿着弹力袜6～24 个月，术后3、6、12 个月返院复查。

1.3 观察指标

血栓清除率：Ⅰ级清除，血栓清除率＜50%；Ⅱ级清除，血栓清除率50%～95%；Ⅲ级清除，血栓清除率＞95%[7]。溶栓时间：术中及术后使用尿激酶的时间总和，＜1 d按1 d计算。尿激酶用量：术中及术后尿激酶用量总和。住院时间：从入院或者转入到出院的时间总和。术后并发症：包括穿刺点出血、血红蛋白尿等。术后12个月通过Villalta对患者进行PTS评估[8]。Villalta 的评分范围0～14 分，分值越高提示病情越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组血栓清除率比较

AngioJet 组血栓清除率优于CDT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 AngioJet 组与CDT 组血栓清除率比较（例）

2.2 2 组溶栓时间、尿激酶用量及住院时间比较

AngioJet 组溶栓时间短于CDT 组，AngioJet 组尿激酶用量少于CDT 组，AngioJet 组住院时间短于CDT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 AngioJet 组与CDT 组溶栓时间、尿激酶用量及住院时间比较（）

表2 AngioJet 组与CDT 组溶栓时间、尿激酶用量及住院时间比较（）

2.3 2 组并发症发生率和Villalta 评分比较

AngioJet 组和CDT 组分别有4 例和7 例术后出现穿刺点渗血，予加压包扎后停止，差异无统计学意义（P＞0.05）；AngioJet 组和CDT 组分别有24 例和15 例术后出现血红蛋白尿，予水化、利尿处理后消失，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组术后12 个月随访Villalta 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 AngioJet 组与CDT 组并发症发生率和Villalta 评分比较

3 讨论

下肢深静脉血栓及其所致的PE 因为显著的相关发病率和病死率，已被确定为一个严重的公共卫生问题[9]。快速恢复深静脉血流，挽救静脉瓣膜功能，预防PE 及PTS是急性下肢深静脉血栓治疗的目的。急性下肢深静脉血栓的传统治疗是使用抗凝药物进行医疗管理，以防止进一步的血栓扩散和PE[10]。然而，这种治疗在减少血栓负荷方面是无效的，而且通常不能预防PTS[11-12]。单纯抗凝治疗髂股静脉血栓的自然史研究表明，5 年后超过90%的患者有静脉功能不全，15%有静脉溃疡，15%有静脉跛行，40%有行走受限，许多患者表现为血流动力学障碍和生活质量下降[13-14]。有研究表明，血栓清除可减轻急性症状和减少下肢深静脉血栓形成复发，保留瓣膜功能，并可能降低PTS 的风险[15-16]。血栓清除可以通过CDT 或机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）进行。CDT 治疗主要通过经导管泵注溶栓药物，激活体内纤溶系统溶解血栓，达到血栓清除的目的，需要溶栓药物剂量大、溶栓时间长，溶栓效率低，出血并发症高。有研究表明，CDT 治疗过程中约有11%的患者出现大出血并发症，对高出血风险及溶栓禁忌患者不适用[17]。有文献报道，35%患者不能进行持续性溶栓治疗，存在较大的使用局限性[17]。同时CDT 溶栓过程中患者需要持续长时间卧床，治疗体验差，且需要加强监护及护理，增加患者经济负担。AngioJet 机械性血栓清除系统通过利用伯努利原理以高速水流击碎血栓并利用高速流动的水流所产生的负压作用吸引血栓碎屑而达到机械性血栓清除的效果，联合喷药溶栓治疗能够快速减轻血栓容量负荷，恢复静脉血流和挽救瓣膜功能[18-20]。术中仅局部使用少量溶栓药物，局部血药浓度高，全身血药浓度低，适用于高出血风险及全身溶栓禁忌患者，比CDT 治疗范围广[21]。因其高效的减容作用，可以快速恢复下肢静脉血流，缓解患者症状，避免术后长时间卧床，缩短住院时间，患者治疗体验舒适。而考虑到本研究仅在三明市永安总医院收治的患者中开展治疗，由此所获得结果可能存在一定的局限性。而在治疗过程中，认为在对患者实施血栓抽吸过程中，对红细胞的破坏以及血液的流失，使患者在术后可能并发出现贫血或肾功能不全，患者多表现为一过性血红蛋白尿，由此应当通过加强围手术期水化、碱化尿液、利尿治疗，而此症状则通常在术后1～2 d 消失，但对于在临床中收治的重度贫血及肾功能不全的患者治疗方案的选择上，还需谨慎使用，以确保患者手术治疗安全[22]。此文的研究结果为在急性下肢深静脉血栓形成治疗的后期标准制定提供了借鉴内容。

综上所述，本研究通过对比分析AngioJet 与CDT 在急性下肢深静脉血栓形成治疗中的血栓清除率、溶栓时间、尿激酶用量、住院时间、术后并发症发生率和12 个月随访Villalta 评分上的差异，可见AngioJet 血栓清除疗效优于CDT，能明显减少溶栓时间和尿激酶用量，缩短住院时间。