日间手术预住院统一管理模式的建设和实践探讨

罗怡君 赵灵悦 刘宏玥 马国珍 钟春霞

2003 年，国际日间手术协会（the international association of ambulatory surgery，IAAS）将日间手术定义为：患者在1 个工作日完成入院、手术和出院的手术或操作，不包括门诊手术[1]。在欧美发达国家，日间手术量甚至高达择期手术的80%，并且已形成了一套成熟的管理与运行体制[2]。2015 年以来，国家多次出台政策鼓励和号召逐步推行开展日间手术，提高医疗效率，解决患者“看病难，手术难，医疗负担重”的问题。日间手术不是门诊手术，其是指手术患者在入院前做完术前检查，麻醉评估，然后预约手术时间，当日住院，当日手术，24 h 内出院的一种手术模式。因此，日间手术主要是通过优化住院流程，改变传统的住院模式，以保障患者在短时间内获得高质量的手术医疗服务。广东某三甲医院设立了日间手术中心，统一管理日间手术患者预住院期，包括日间手术术前检查、术前准备和术前评估。正式入院期采用“集中”和“分散”收治并行的日间住院模式，建立日间手术中心集中收治日间手术患者，并设置专科日间病房分散治疗日间手术患者。日间手术围手术期医疗管理由以麻醉医生为主的团队负责。该日间诊疗模式已经运行了5 年余，取得了良好的效果。

1 日间手术管理模式

日间手术管理模式因各医院基础设施和政策支持的不同而各异。目前我国主要采用的模式有“集中管理”“分散管理”和“集中与分散并行管理”[3]。医院采用“集中收”“集中治”和“分散治”并行的混合模式。具体而言，所有日间手术患者在手术前能接受统一管理，其中“集中收”阶段在日间手术管理中心完成预住院，医疗行为严格遵守临床路径。手术当天，患者正式入院，收入日间病房住院，进行手术、术后护理，直至出院，这是“集中治”模式。对于需要特殊专科仪器、特殊护理及术后严密观察的患者，日间手术中心与专科交接预住院资料，手术当日患者入住专科病房住院，由该专科的医护人员进行护理、手术、术后观察至出院，这是“分散治”模式。广东某三甲医院的眼科、耳鼻喉科和妇科病区开展上述“分散治”模式，日间手术患者和择期手术患者共同管理，合理利用医疗资源。随着医疗服务能力提高与医疗管理能力的规范化、标准化，日间手术不仅可由单一团队或机构开展，也可由多个团队或多个机构间协同完成，实现日间手术精细化体系化管理[4]。

预住院管理模式是指患者经专科医生评估适合日间手术，开入院证办理住院手续，系统分配虚拟住院号，而患者不入住病区的一种住院管理方式。日间手术预住院模式能缩短患者在院时间，能有效优化日间手术诊疗流程[5]。预住院即虚拟住院，指日间手术患者在日间手术中心完成术前检查、术前评估直至手术当日入住病房。其基本特征包括：（1）患者的术前检查和术前准备期间无需住院，从而减少住院时间，降低院内感染的风险。（2）术前检查费用计入住院费用中，并通过医保结算，从而减轻患者的医疗负担。（3）预住院模式可以更好地控制患者的转归，降低爽约率。预住院期间，术前检查异常的患者可以转归至门诊治疗或常规住院治疗，或者患者因自身原因取消手术，相关医疗费用转为门诊结算。

2 日间手术中心的建设

当前我国综合性医院的日间手术开展模式仍在摸索阶段，没有统一的模式，我国日间手术的主要发展模式为医院设立专门的日间手术部门或日间手术中心，统筹负责医院内部日间手术的协调管理，也有各专科自行收治开展日间手术的分散模式。广东某三甲医院的日间手术中心拥有专业的医护团队，设有科主任和护士长，团队成员包括手术医师、内科医师、麻醉医师和护士。手术平台定位于各科室，引入精细化管理，优化日间手术流程，负责多个手术专科的日间手术实施，促进多学科协作，多维度保障医疗质量。同时，借助全流程信息化，采集运营数据，实现数据反馈和持续改进[6]。

日间手术中心配备了术前综合评估诊室、术前检查区、宣教室、日间病房、日间手术室以及联系跟踪岗位。中心的医务人员会对持有预住院证的日间手术患者进行再次评估，其中包括评估患者是否适合进行日间手术的社会学因素、解答医保政策问题，了解患者的病史，并依据病种的临床路径对术前检验检查进行完善。根据美国麻醉医生协会分级对患者进行护理评估、个体化健康教育和术前指导。一站式闭环式管理使临床医师、护士、麻醉医师和患者之间可以进行无障碍沟通和交流，并且诊室进行相邻设置，极大改善患者的就诊体验，减少患者在院内各服务窗口之间频繁往返和多次来院的困扰。患者能够得到手术专科医生、麻醉医生和专科护士一体化的综合服务。

日间手术病房是日间手术中心的核心单元，包括集中收治的日间病区病床和专科病区设置的日间病床。日间病房医护负责日间手术患者在24 h 内的入院、手术、出院期间的医疗安全管理，出院指导，健康宣教。让入出院流程顺畅，维护运行效率和医疗安全。综合医院的日间病区具有“外科全科”属性，是公共平台病区，服务多专科多病种的收治。要求医护团队成员专业知识面宽广和良好的交流沟通能力。因此，日间手术中心要加强医师、护士的职业化培训，提升团队的专业知识和人文素养，树立服务患者和服务专科医师的意识，履行团队的整体服务职能，搭建医院日间手术公共平台[7]。

3 日间手术就诊流程

日间手术的就诊流程需要进行针对性的完善。因为日间手术的术前、术后管理有别于传统住院模式，日间手术患者的术前和术后管理基本不在正式入院期间，需要医护人员指导患者在预住院期间完成术前准备、术前评估、术前宣教，出院回家后遵守术后康复指导、完成病情随访等。如果术前指导不足，可能会影响预约手术的实施；而术后指导不足，则可能导致并发症的处理不及时，影响患者的术后康复。

日间手术中心负责患者围手术期的管理，包括术前检查检验、手术登记预约、麻醉评估、申请手术排程等术前事项，以及术后随访。手术日的入院安排、手术、术后复苏、出院评估均在24 h 内完成。手术当日入院分为集中和分散2 种路径。日间手术患者就诊流程如图1 所示。

图1 日间手术就诊流程图

4 建立日间手术临床路径管理制度

越来越多的证据表明将临床路径用于日间手术的管理可以使经济效益最大化。日间手术+临床路径是医院精细化管理的需要，可降低医疗成本，提高效率[8]。遵循临床路径管理是保障日间手术医疗安全的有力措施[9]。实施处理术后疼痛、术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的临床路径，能让患者早进食、早下床、早出院。护理临床路径能促进患者术后加速康复，降低患者不良反应发生率[10]。因此，临床路径应用于日间手术中有助于降低医疗成本，降低术后不良事件发生率。

5 麻醉医生为主导的围手术期管理

日间手术中心的医疗团队以麻醉医生为主力，与外科医生一起参与预住院和日间病房住院的围手术期医疗管理。在预住院期间，麻醉医生接诊患者时会询问病史，进行体格检查，并结合检验检查结果评估患者的病情，筛选符合实施日间手术并适合麻醉的患者。麻醉医生还会与患者进行麻醉术前谈话，告知术前禁食时间，保障术前准备完善。通过对患者充分的接触及评估，麻醉医生能够制定合适、个性化的麻醉用药方案，预防术后疼痛及PONV。术后麻醉医生会根据离院标准和麻醉后离院评分量表（postanesthesia discharge score，PADS）对患者进行出院评估，保障患者安全离院。在围手术期临床管理中，麻醉医生全流程贯彻加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，包括术前评估宣教、减少术前应激、麻醉方式选择、多模式镇痛、处理术后不良反应等环节有不可替代的优势作用[11-12]。

6 实施效果

广东某三甲医院拥有开放床位1 400 张，共有20 个手术间，年手术量接近2 万台次。2017 年11 月，成立了日间手术中心，其中包括日间管理中心、日间病区18 张病床、4个日间手术间和4个麻醉复苏床。2018年1月—2023年6月，该院共完成日间手术20 000 余人次，集中收治占收治总量约80%。Ⅲ、Ⅳ级手术占64%，手术科室涉及消化科、胃肠外科、骨科、甲乳外科、介入科、耳鼻咽喉科、妇科等13 个专科98 个病种。日间手术患者住院时间＜1 d，经统计全院平均住院日从2018 年的7.91 d 降至2022 年6.93 d，因此日间手术的开展有助于降低全院平均住院日。此外，患者的医疗费用也得到了有效的控制，同病种术式平均住院费用日间手术费用节省约12%～20%。无一例医疗事故发生，日间手术费用低、住院时间短，既减轻患者的陪护负担，也降低院内感染风险，患者就医体验良好。提高了患者和医护的满意度，可获得良好的社会效益和经济效益。

7 讨论

相较于常规手术，日间手术具有缩短住院时间、节约医疗费用、降低医疗成本、合理利用医疗资源和提高医疗满意度等优势[13-14]。目前我国日间手术流程及模式尚无统一规范。为此，广东某三甲医院借鉴国内其他医院的先进经验，结合医院条件和本地医保政策，建立了预住院统一管理、集中、分散联合并行的日间医疗模式。经过近5 年的运行观察，预住院统一管理使就医流程简化，运行效率更高，术前准备更完善。预住院运行流程节省患者住院时间，降低医疗费用，减少爽约率。集中收治的管理模式在时间、空间上能更便于整合、协调，患者就医感受更好。而分散式管理模式是集中管理模式的有益补充，有助于充分利用手术场地和病房资源。

以麻醉医生为主力的优质专业医护团队担负术前评估与宣教、术前检查、病历书写、术中麻醉、病房管理、术后离院、术后疼痛及并发症的处理等全方位围手术期医疗管理，是患者安全快速出院的必要保障。同时，这也大大减轻了手术医生的工作量，使他们有更多的精力投入手术中，因此受到广大手术医生的欢迎。

综上所述，预住院联合管理模式是适合临床发展的、规范化的日间手术模式，为日间手术运营方式探索新的方向，为实现日间手术业内健康有序发展提供了新思路。日间手术的覆盖面涉及多学科协助，麻醉医生全程负责围手术期医疗管理，加强医护麻一体化团队协作，保障医疗质量和安全，引导日间手术发展，也为麻醉医生提供新的平台。