超声引导下鞘内注射诺西那生钠治疗儿童脊髓性肌萎缩症

黎 慧,袁 莉*,孙 杰,钱 超,付曼丽,孙 丹,邓小龙

[1.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院)儿童超声科,2.神经内科,湖北 武汉 430014]

脊髓性肌萎缩症(spinal muscular atrophy, SMA)是以近端肢体进行性肌无力及肌萎缩为主要特征的常染色体隐性遗传病,多由5q13运动神经元存活基因(survival motor neuron gene, SMN)1突变或缺失导致,是儿童最常见的神经肌肉病[1]。鞘内注射诺西那生钠为治疗SMA的有效手段,但对于脊柱严重侧凸者,常需于影像学引导下完成[2-3]。超声具有无辐射、便捷、灵敏度高且价格易接受等优势,以之引导鞘内注射还可减少不必要的麻醉镇静。本研究报道于超声引导下鞘内注射诺西那生钠治疗4例合并脊柱侧凸的SMA患儿的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2022年1月—2023年6月4例于华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院接受超声引导下鞘内注射诺西那生钠的SMA患儿,男2例、女2例,年龄10～16岁,中位年龄13.5岁;基本资料见表1。纳入标准：①基因检测诊断为5q-SMA;②CT、MRI提示脊柱侧凸;③临床及影像学资料完整。本研究经院伦理委员会批准(2022R105-E01)。

表1 4例SMA患儿一般资料

1.2 仪器与方法 采用Mindray ACUSON Sequoia Sliver彩色多普勒超声仪、5C1凸阵探头(频率1～5 MHz)或10L4线阵探头(频率4～10 MHz)。嘱患儿侧卧、弯腰抱膝,使探头平行于脊柱长轴扫查L1～L5椎体,于关节突处向内倾斜,获得腰椎旁矢状斜切面声像图[4](图1),并可于声窗较好椎间隙内观察到棘间韧带、黄韧带、后硬脊膜及蛛网膜下腔等各层解剖结构;根据脊柱畸形情况确定穿刺点。常规消毒、铺巾、行局部麻醉,以7号腰椎穿刺针(兴华医疗科技有限公司)经皮穿刺进入髓鞘内;拔出针芯,待流出5 ml脑脊液后注射诺西那生钠5 ml(12 mg)。嘱患儿去枕平卧4～6 h,观察穿刺点有无渗血、渗液等异常。

图1 二维超声腰椎旁矢状斜切面示意图(黄箭示穿刺路径、绿箭示椎间隙、白箭示背侧硬脊膜)

1.3 观察指标 记录患儿年龄、性别、病程、体质量指数(body mass index, BMI),SMN2拷贝数和SMA分型,以及于超声引导下行鞘内注射或直接经皮穿刺进行鞘内注射的次数、平均穿刺次数、平均穿刺时间及并发症等。

2 结果

对每例SMA患儿成功完成4～7次、4例共25次鞘内注射诺西那生钠。每例经超声引导穿刺注射1～7次、4例共18次;直接经皮穿刺注射0～3次、共7次。每例经皮穿刺3～5次、穿刺时间40～72 min。见表1。

超声引导下鞘内注射穿刺点均位于L3-4～L4-5间隙。对2例(序号1、2)采用平面内进针、2例(序号3、4)采用平面外进针;声像图均见穿刺针位于硬脊膜下;穿刺1～4次、穿刺时间30～55 min;均未见头痛、穿刺点渗血/渗液等并发症。见图2。

3 讨论

儿童SMA可根据起病年龄及病程分为0～3型,其中,0、1型患儿多于2岁前死亡,2、3型临床较常见[1];及早治疗可改善SMA患儿生活质量及预后[5-6]。诺西那生钠为反义寡核苷酸,以鞘内注射方式给药后可通过作用于SMN1的同源基因——SMN2而使SMN蛋白表达上调,已用于靶向治疗SMA并获得良好效果。

既往研究[6]报道,约60%的SMA患者合并脊柱侧凸;直接腰椎穿刺不易定位、失败率较高,且低龄患儿依从性较差,为治疗带来一定困难。超声可清晰显示椎管解剖结构,针对棘突软骨尚未完成骨化的婴幼儿还可判断脊髓圆锥末端位置,进而精准定位穿刺间隙,为引导治疗SMA合并严重脊柱侧凸患儿及婴幼儿SMA的理想影像学手段[7-8]。

超声引导下穿刺腰椎操作相对简单,有助于提高治疗成功率及患儿诊疗体验。本组对3例(序号1、3、4)行超声引导下鞘内注射诺西那生钠的平均穿刺次数及平均穿刺时间均低于直接鞘内注射。另1例患儿(序号1)脊柱侧凸严重,首次治疗采用静脉麻醉,经5次盲穿后成功注射诺西那生钠,治疗后第1天出现头痛;后续于超声引导下进行治疗,穿刺次数少、穿刺时间短、无需全身麻醉,且患儿配合良好、治疗后无不适。本例严重脊柱侧凸伴脊柱旋转,直接穿刺难以判断针头斜角方向是否与脊柱长轴平行,穿刺次数较多,出现低颅压表现,导致腰椎穿刺后头痛;提示应注意鞘内注射的安全性,对于脊柱侧凸严重者首选于超声引导下进行操作。此外,相比平面外进针,平面内进针更利于完全显示针道、安全性更高。

综上,超声引导下鞘内注射诺西那生钠治疗合并脊柱侧凸的SMA患儿安全、有效。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：黎慧研究设计和实施、图像分析和处理、数据分析、查阅文献、撰写和修改文章;袁莉指导、研究设计、修改和文章、经费支持;孙杰研究设计和实施、审阅文章;钱超研究设计和实施;付曼丽修改和审阅文章;邓小龙、孙丹研究实施。