多层菊形样胚胎性肿瘤影像学表现

陈灵旭,王晓晨,王思慧,赵雪宁,孙胜军*

(1.北京市神经外科研究所放射科,北京 100070;2.首都医科大学附属北京天坛医院放射科,北京 100070)

多层菊形样胚胎性肿瘤(embryonal tumor with multilayered rosettes, ETMR)是2016年第4版WHO中枢神经系统肿瘤分类中列入的罕见胚胎性肿瘤[1];2021年第5版分类将其定义为组织学表现为富含神经毡和真性菊形团的胚胎性肿瘤(embryonal tumor with abundant neuropil and true rosettes, ETANTR)/室管膜母细胞瘤/髓上皮瘤,伴C19MC基因或DICER1基因突变,WHO 4级[2]。ETMR多见于4岁以下儿童,发病率尚不明确,侵袭性强、死亡率高[3]。本研究报告8例ETMR的CT及MRI表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年1月—2023年5月8例于北京天坛医院经病理证实的ETMR患儿,男6例、女2例,月龄21～42个月、中位月龄27.5个月;曾误诊为胶质瘤3例,多形性黄色星形细胞瘤、髓母细胞瘤各1例;6例(序号1～5、8)首发症状为头痛和/或呕吐,2例(序号6、7)为行走不稳;5例(序号1、2、6～8)伴对侧肢体肌力减弱,2例(序号6、7)伴饮水呛咳。8例均接受MR检查,其中6例接受CT检查。本例报道通过医院伦理委员会批准(KY2014-021-02),检查前患儿家属均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MR检查 采用Siemens Verio 3.0 T MR仪、头颈部线圈。使患儿仰卧,行头颅扫描;参数：T1WI,TR 2 000 ms,TE 9.8 ms;T2WI,TR 4 500 ms,TE 99 ms;T2-液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)序列,TR 7 500 ms,TE 85 ms;弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI),TR 4 100 ms,TE 98 ms,b值=0、800 s/mm2;磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging, SWI),TR 27 ms,TE 20 ms,FA 15°;以上层厚均为5 mm,层间距1 mm,FOV 512 mm×432 mm。之后经肘静脉以流率2.5 ml/s注入对比剂钆喷酸葡胺0.10 mmol/kg体质量,采集增强T1WI,TR 1 900 ms,TE 8.6 ms,层厚、层间距及FOV同上;以点解析波谱(point-resolved spectroscopy, PRESS)行MR波谱成像(MR spectroscopy, MRS),TE 30或135 ms,TR 1 500 ms,NEX 192,体素20 mm×20 mm×20 mm。对DWI行后处理获得表观弥散系数(apparent dispersion coefficient, ADC)图。

1.2.2 CT检查 采用GE Revolution 256排螺旋CT机。使患儿仰卧,行头颅扫描;参数：管电压100 kV,管电流130 mA,准直器宽度143×0.625 mm,层厚5 mm,层间距5 mm,螺距0.296。

1.3 图像分析 由2名具有15年以上工作经验的影像科副主任医师共同以盲法分析图像,观察ETMR部位、大小、形态、囊变坏死、出血、钙化、瘤周水肿、弥散受限、强化是否均匀及强化程度(以强化程度高于脉络丛为高度强化,介于脉络丛与鼻黏膜之间为中度强化,低于鼻黏膜为轻度强化)及脑膜受累等。于T1WI中测量肿瘤大小;于FLAIR T2WI显示肿瘤实质面积最大层面中避开囊变、坏死、出血及钙化等勾画肿瘤ROI,之后将ROI复制到ADC图上,获得ADC。

2 结果

2.1 影像学表现 8例ETMR最大径32～96 mm,5例(序号1～5)位于幕上、3例(序号6～8)位于幕下。幕上ETMR均为巨大囊实性肿块,累及额叶及颞叶;幕下ETMR体积较小,2例主要累及脑桥、1例起源于中脑背侧并主要累及小脑蚓部。8例均未见瘤周水肿。见表1及图1～3。

图2 序号4患儿,男,39个月,ETMR A、B.头颅轴位T1WI(A)及T2WI(B)示左额颞顶叶不规则囊实性病灶,囊变位于病灶周边,囊变边缘(长箭)及肿瘤实性成分内可见多发亚急性期出血,囊内血肿可见分层(短箭); C.头颅矢状位CT示肿瘤内出血(长箭)及沙粒状钙化(短箭); D、E.头颅矢状位平扫(D)及增强(E)T1WI示肿瘤实性呈部分不均匀轻-中度强化并可见出血(箭); F.头颅轴位ADC图示肿瘤实性成分明显弥散受限,ADC=0.473×10-3mm2/s

图3 序号7患儿,男,42个月,ETMR A、B.头颅轴位T1WI(A)及T2WI(B)示中脑及脑桥偏右不均匀稍低T1WI、稍高T2WI信号,边缘清晰; C、D.头颅轴位增强T1WI(C)示肿瘤局灶性轻度强化(箭),且与ADC图(D)所示低信号区(箭)位置相对应; E.MRS示病灶Cho峰升高、NAA峰降低,Cho/Cr=1.90,NAA/Cr=0.73

表1 8例ETMR患儿基线资料及影像学表现

2.1.1 MRI 6例(序号1～5、8)ETMR为囊实性,其囊性部分呈低T1WI、高T2WI信号且均位于肿瘤边缘,实性成分呈不均匀等-低T1WI、等T2WI信号;增强后5例(序号1～4、8)实性部分轻度局灶性不均匀强化、1例(序号5)未见明显强化。5例(序号1～5)幕上ETMR见瘤内亚急性期高T1WI出血信号,其中1例(序号4)同时见囊性部分低T1WI、低T2WI含铁血黄素分层;5例(序号1～3、5、8)见瘤内流空血管影,其中1例(序号5)SWI呈同心圆管状的内高外低信号;3例(序号1、2、4)侵犯邻近硬脑膜,表现为硬脑膜增厚强化。见表1。

2例(序号6、7)脑桥ETMR均为实性,增强后见局灶性结节状不均匀强化,并与ADC图低信号区相对应;1例(序号7)MRS示病灶胆碱(choline, Cho)/肌酸(creatine, Cr)升高,N-乙酰天门冬氨酸(N-acetyl aspartate, NAA)降低。见表1。

8例ETMR实性成分均弥散受限,表现为DWI高信号及ADC低信号。

2.1.2 CT 6例(序号1～5、8)接受CT扫描,ETMR均表现为囊实性密度不均匀病灶,实性成分呈等或稍高密度;其中4例(序号1～4)见条片状或点状钙化,位置与MRI低信号区相对应。见表1。

2.2 病理学所见 8例均接受手术切除。肿瘤大体呈灰红色、质软,偶有质脆或质韧成分,血供多丰富;光镜下见排列密集的丰富胶质细胞及特征性多层菊形团样结构(图1G);免疫组织化学均表现为LIN28A(+)、INI-1(+)、EMA(+)、Syn(+)、Ki-67高表达,3例NeuN(+)。

3 讨论

文献[4]报道,ETMR好发于4岁以下女性患儿;以幕上多见,最常累及额叶,其次是顶、颞叶;约30%发生于幕下,脑干较小脑多见;此外还可见于脊髓。本组ETMR多为男性(6/8,75.00%);5例位于幕上、3例位于幕下(2例脑干,1例小脑蚓部),与既往报道[4]相符。ETMR临床无特异性表现[5],常见首发症状为颅内压升高导致的头痛、呕吐等,其他症状和体征主要取决于受累部位。

ETMR体积通常较大,影像学可见明显占位效应[5];多为囊实性,且囊变多位于病灶边缘[4-5];虽侵袭性高,但边缘清楚,以膨胀性而非浸润性生长为主[5-6],瘤内增粗血管影为其特征性表现[5-7];增强后多呈局灶性轻度不均匀强化[8];其内实性成分呈DWI高信号、ADC低信号,表明肿瘤细胞密度高[5];MRS示Cho/Cr升高,NAA或NAA/Cr降低,提示恶性度较高[4];CT平扫可见条片状、沙粒状钙化[8]。本组8例影像学表现基本与上述报道相符合。此外,本组5例幕上ETMR均见T1高信号瘤内出血,结合术中所见,推测ETMR具有富血供、易出血的特征;而其强化程度较轻的主要原因可能在于血脑屏障破坏程度较轻,故其瘤周亦无水肿[9-10]。本组2例累及脑桥的ETMR均可见局灶性结节状不均匀强化,位置与ADC图中的低信号区相对应,提示肿瘤局部血供丰富,导致该处细胞增殖快、密度高。

中枢神经系统胚胎性肿瘤具有部分共同影像学特征,如体积大、边缘清楚、瘤周水肿轻等,但各亚型恶性程度和预后有所不同,需注意鉴别：①髓母细胞瘤,发病高峰为3～4岁及9～10岁,少见钙化,增强后强化程度多高于EMTR[11];②非典型性畸胎瘤/横纹肌样瘤,常见于2岁以下儿童,边缘较不规则,增强后可见特征性波浪状强化[12];③神经母细胞瘤,常累及幕上,2岁以下儿童几乎未见,边缘较ETMR更不规则,增强后强化程度更高[13];④BCOR基因内部重复串联的胚胎性肿瘤,确诊中位年龄为4岁,坏死出血部位多位于肿瘤中央[2]。ETMR还需与非胚胎性肿瘤相鉴别：①幕上间变性室管膜瘤,亦常表现为较大囊实性肿块,并见沙粒样钙化,但好发于青少年及成人,具有可塑性,呈钻孔样生长,边界不清、瘤周水肿更严重,增强后强化更明显[8];②弥漫性中线胶质瘤,亦表现为明显弥散受限、常呈轻度灶性强化或无强化,少见瘤周水肿[14],而ETMR边界清楚、T2WI呈低信号表现有助于鉴别。

本研究的主要局限性：①为单中心回顾性观察,样本量小;②仅6例接受CT检查;③未以前沿MR技术进行扫描;④未行分子基因检测。

综上所述,ETMR影像学上多为幕上较大囊实性肿块,边缘清楚,囊变常位于肿瘤边缘,可见特征性血管流空影,常伴瘤内出血,可见钙化,DWI明显弥散受限,无瘤周水肿;增强后实性部分轻度不均匀强化。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：陈灵旭研究设计和实施、撰写文章;王晓晨图像分析、审阅文章;王思慧图像分析、修改文章;赵雪宁查阅文献、数据分析;孙胜军指导、研究设计、经费支持。