经食管超声心动图引导以LAmbre封堵器封堵左心耳

张 萌,何 文,杜丽娟,兰亭玉,吕一飞,张惠琴,段凤霞,张 巍

(首都医科大学附属北京天坛医院超声科,北京 100070)

15%～20%缺血性卒中由心房颤动(atrial fibrillation, AF)引起[1]。AF是最常见心律失常,我国发病率为0.49%～8.80%[2];非瓣膜性AF(non-valvular AF, NVAF)中,约90%心源性栓塞性卒中的栓子源于左心耳(left atrial appendage, LAA)血栓[3]。经皮LAA封堵(LAA closure, LAAC)现已用于预防不适合长期口服抗凝药的慢性AF患者发生卒中[4],既往常用塞式Watchman封堵器,但不适用于LAA开口较大者。我国生产的新型盖式LAmbre封堵器用于封堵形态学复杂、开口较大的LAA效果良好。本研究观察经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)用于引导以LAmbre封堵器行LAAC的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2022年3月—2023年8月首都医科大学附属北京天坛医院接受以LAmbre封堵器行LAAC的40例NVAF患者,男27例、女13例,年龄49～87岁、平均(66.6±9.8)岁;AF血栓危险度CHA2DS2-VASc评分3～6分、平均(4.0±1.4)分,出血风险HAS-BLED评分2～4分、平均(2.4±1.1)分;其中25例为阵发性AF;冠心病20例,糖尿病13例,高血压30例,卒中28例。纳入标准：①符合《2020年欧洲心脏病学会/欧洲胸心外科协会AF诊断与管理指南》诊断AF标准[1];②CHA2DS2-VASc评分[5]≥3;③HAS-BLED评分[6]≥2;④不适合长期口服抗凝药治疗;⑤LACC前均接受经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)、TEE及左心房-肺静脉CT血管造影(CT angiography, CTA)检查。排除标准：①LAAC前影像学示LAA血栓;②近3个月内有活动性出血或凝血功能异常;③合并瓣膜病或换瓣术后;④合并其他心脏疾病;⑤左心室射血分数<40%;⑥纽约心脏病协会心功能分级>Ⅲ级。本研究经院伦理委员会批准(KY-2023-114-02),患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 TTE 采用Philips Epic 7C超声诊断仪器、频率1～5 MHz S5-t1探头。嘱患者左侧卧,行常规TTE,排除心脏瓣膜病、左心室收缩功能异常等。

1.2.2 左心房-肺静脉CTA 采用GE Revolution 256层螺旋CT。嘱患者仰卧,连接静脉通路,以cardiac模式行正侧位双定位左心房肺静脉双期扫描。将原始数据上传至GE AW4.7后处理工作站,行容积再现及多平面重组后处理,观察左心房-肺静脉二维及三维图像,于LAA外口处测量LAA开口直径,于距开口10 mm以内测量锚定区直径。

1.2.3 TEE 检查前6 h嘱患者禁食、禁水,口服达克罗宁胶浆10 ml。采用Philips Epic 7C超声仪、频率2～7 MHz X7-2超声探头。嘱患者左侧卧,将探头置入食管中段,分别以0°、45°、90°及135°评估LAA形态并进行分型,观察其内有无血栓。

1.3 LACC 采用Philips Epic 7C超声仪、频率2～7 MHz X7-2探头;Siemens Artis zee floor数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)系统。嘱患者仰卧,全身麻醉后将探头置入食管中段,穿刺右侧股动脉,送入LAAC专用鞘管,于TEE引导下穿刺房间隔;于110°～120°显示双房上下腔切面,并以X-Plane双平面法同时显示房间隔上、下切面及前、后切面,实时引导穿刺针刺入房间隔后下部靠近下腔静脉侧及主动脉侧;穿刺成功后引导导丝进入肺静脉进行鞘管交换,再以6F猪尾导管引导鞘管进入LAA,于135°处显示LAA最大切面,测量锚定区直径及LAA开口直径,并以DSA在右前斜25°处再次测量,根据结果选择封堵器(深圳先健LAmbre)型号;通过输送鞘将固定伞送入LAA并缓慢打开,确认稳定且位置适当后回撤输送鞘,同时缓慢向前推送近端封堵盘,直至全部打开;以TEE实时观察封堵盘位置,位置适当后行牵拉试验,确认封堵器稳定;以TEE联合DSA评估是否存在封堵器周围漏(peri-device leak, PDL),确认封堵良好(无PDL或PDL宽度<3 mm)后释放封堵器。LACC中全程监测有无心包积液等并发症,并评价左心室收缩功能。

1.4 随访 LAAC后3个月复查TEE,观察封堵器位置,评估有无PDL增宽及封堵器血栓形成,以无PDL增宽及血栓为预后良好,否则为预后不良。

1.5 统计学分析 采用SPSS 27.0统计分析软件。以±s表示正态分布的计量资料,组间行独立样本t检验;以频率和百分比表示计数资料,组间行χ2检验。行Pearson相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对40例均成功以LAmbre封堵器行LAAC,均未出现心包积液、恶性心律失常、心包压塞等并发症。

40例封堵器固定伞直径(24.78±4.32)mm、封堵伞直径(31.79±3.71)mm。CTA、TEE及DSA所测锚定区直径和LAA开口直径依次为(21.31±4.29)mm和(26.52±3.45)mm、(19.81±4.63)mm和(24.15±3.99)mm及(21.68±4.87)mm和(26.00±4.23)mm。固定伞直径与CTA、TEE及DSA所测锚定区直径均呈正相关(r=0.79、0.82、0.91,P均<0.01);封堵伞直径与CTA、TEE及DSA所测LAA开口直径均呈正相关(r=0.56、0.89、0.86,P均<0.01)。见图1。

图1 NVAF患者,女,67岁,双叶菜花型LAA A.LAAC前CTA示LAA开口直径29.05 mm(①),锚定区直径23.48 mm(②),其间距离为13.96 mm(③); B.LAAC中TEE示LAA开口直径26.70 mm(①),锚定区直径20.00 mm(②),间距10.40 mm(③); C.LAAC中DSA示LAA开口直径26.01 mm(X2),锚定区直径23.04 mm(X1),间距12.73 mm(X3)

LAAC中释放封堵器后即刻,16例复杂型LAA出现PDL,宽度均<3 mm,且TEE和DSA均检出;24例TEE和DSA均未见PDL,其中11例为复杂型LAA。出现与未出现PDL患者相关参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1、图2。

表1 LACC中出现与未出现PDL的NVAF患者相关参数比较

图2 封堵器释放即刻TEE A.NVAF患者,男,70岁,封堵器上缘见PDL,宽度为2.03 mm(箭); B.NVAF患者,男,61岁,未见PDL 图3 NVAF患者,男,60岁 A.LAAC后3个月TEE示封堵器表面血栓形成(箭); B.LAAC后4个月TEE示封堵器表面血栓明显缩小(箭)

LAAC后3个月TEE示40例封堵器位置均良好、既往PDL宽度未见明显改变; 2例封堵器表面血栓形成,经抗凝治疗1个月后血栓明显缩小。见图3。

3 讨论

AF可导致多种并发症,如卒中、心肌梗死及短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)等。NVAF与栓塞性卒中风险显著增加有关,是脑卒中第二大常见病因;而多数NVAF患者卒中由LAA血栓引起[7],口服抗凝药为首选治疗[8],但不适用于部分患者。欧洲心脏病学会[1]、美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC)[9]及《中国左心耳封堵预防AF卒中专家共识(2019)》[10]均建议对存在禁忌证或不适合长期口服抗凝药的NVAF患者行LAAC。既往研究[11]显示,在接受LAAC与口服抗凝药治疗的NVAF患者之间,卒中、TIA及心血管死亡等差异均无统计学意义。

准确测量LAA对于选择封堵器至关重要。左心房-肺静脉CTA可通过容积再现及多平面重组清晰显示LAA三维形态,确定其开口及封堵器锚定区位置,但无法于LACC中实时监测。DSA可于LACC中监测LAA内部结构,但存在辐射。李菁等[12]报道,基于DSA、实时三维TEE和二维TEE所测NVAF患者LAA开口直径均与LACC封堵器型号呈正相关(r=0.925、0.841、0.716)。本研究亦证实TEE测量LAA开口径线以选择封堵器型号的价值与DSA相当。

LAmbre封堵器是以自膨胀性镍钛合金为框架的盘式LAA封堵器,可回收、可重新定位;相比Amulet和Watchman封堵器,其输送鞘较细,且无需将导管插入LAA进行释放,可明显降低损伤心脏组织和血管风险[13];且该封堵器是基于不同尺寸封堵伞和固定伞的可变组合,封堵伞直径亦可选择,适用于双叶、多叶及深度小于开口尺寸LAA[14]。本组40例均成功植入LAmbre封堵器,其中2例于首次尝试植入Watchman封堵器失败后改用LAmbre封堵器,提示LAmbre封堵器用于LAAC具有一定优势。

植入封堵器后无PDL或PDL宽度<3 mm为LACC中可释放封堵器的标准之一。一项大样本临床研究[15]结果显示,植入封堵器后,73.5%患者未出现PDL,25.8%出现PDL但宽度≤5 mm,仅0.7% PDL宽度>5 mm;但PDL宽度≤5 mm者血栓栓塞及出血等不良事件发生率高于宽度>5 mm者。本组16例(16/40,40.00%)PDL宽度均<3 mm,且TEE和DSA均检出,与王赛华等[16]的结果相近。目前对于LACC中发生PDL的危险因素尚不明确,可能与AF类型、LAA开口直径及形态,以及封堵器类型、型号及离轴位置等有关[17]。本组出现与未出现PDL患者之间,LAA形态、开口直径,封堵伞直径及固定伞直径等差异均无统计学意义;而出现PDL者封堵伞直径略小于未出现者,与FREIXA等[18]的结果一致,提示以直径较小封堵伞行LAAC后发生PDL风险较高。

既往研究[19]报道,以LAmbre封堵器行LACC后,器械相关性血栓发生率约3.6%。本组LACC后3个月2例(2/40,5.00%)封堵器表面血栓形成,与上述报道相近,且均经抗凝治疗1个月后明显缩小。

综上所述,TEE用于引导以LAmbre封堵器行LAAC的价值与DSA相当。但本研究为单中心回顾性分析,样本量小且随访时间有限,有待后续进一步观察。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：张萌数据和统计分析、撰写和修改文章;何文指导;杜丽娟修改文章;兰亭玉和张惠琴数据分析;吕一飞数据和图像分析;段凤霞统计分析;张巍指导、审阅文章。