宫腔粘连分离手术后延长球囊子宫支架放置时间的临床价值探讨

蒋晓丽 金小英

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是由于创伤、感染等导致子宫内膜基底层损伤、肌层裸露、异常修复而引起的子宫内膜组织纤维化。根据《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》，针对存在不孕不育、反复流产、月经减少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术（transcervical resection of uterine adhesion，TCRA）可作为治疗首选[1]。但TCRA 术后IUA 易复发，有研究表明，IUA 严重的患者术后复发率最高可达62.5%[2]，因此降低TCRA 术后再粘连率、改善患者预后成为临床关注的重点。研究证实TCRA 术后放置球囊子宫支架的疗效优于放置宫内节育器[3-4]。《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》认为球囊支架留置宫腔的时间以5～7 d 为宜[1]，而有研究指出大部分IUA 复发往往在1 周～1 个月[5-6]，故本研究对延长TCRA 术后球囊子宫支架留置宫腔时间的临床价值及其安全性作一探讨。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2022 年2 月至2023 年5 月在嘉兴市妇幼保健院宫腔镜诊治中心接受TCRA 手术治疗的中度IUA 患者83 例为研究对象。纳入标准：（1）育龄期有生育要求的IUA 患者；（2）按美国生育学会（American Fertility Society，AFS）1988 年IUA 评分标准进行评分，入组患者AFS≥5 分；（3）无宫腔镜检查、手术的禁忌证；（4）阴道分泌物、内分泌功能以及乳腺等相关术前检查均无异常；（5）无排卵异常；（6）无雌、孕激素用药禁忌证；（7）同意宫腔镜二次探查甚至三次探查者。排除标准：（1）合并卵巢、垂体、下丘脑性闭经者及子宫内膜恶性病变者；（2）合并严重高血压、心脏病等心脑血管疾病者；（3）患有生殖系统结核者；（4）合并有子宫平滑肌瘤、子宫腺肌症、子宫畸形以及子宫内膜异位症等影响生育可能的疾病；（5）急性或慢性生殖道炎症；（6）不明原因的阴道不规则出血患者；（7）不能接受本研究或失访患者。采用随机数字表法将患者分为观察组43 例和对照组40 例。两组患者年龄、病程、进宫腔操作次数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：嘉妇保伦审2022 研第146 号），所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法 所有患者均在月经干净3～7 d 内手术（术前禁止同房），手术均由经验丰富的宫腔镜手术医师团队开展（团队成员均为本院宫腔镜诊治中心核心骨干，副高及以上职称，经过专业培训，有5 年以上宫腔镜手术基础，能实现手术流程与手术操作的同质化）。手术在喉罩全麻下进行，以0.9%氯化钠溶液为膨宫介质，膨宫压13 kPa，以微型剪机械分离粘连为主，严重难分离处使用汽化电切处理。手术结束时每例患者宫腔均放置一次性使用球囊子宫支架（江苏省华星医疗器械实业有限公司，型号：ZJ-3），使用针筒自球囊尾部注射灭菌注射用水3 mL。

1.3 术后处理 对照组患者术后静脉滴注抗生素1 d出院，后改口服盐酸多西环素（永信药品工业（昆山）股份有限公司，规格：0.1g，批号：H20030627）1 片，2 次/d，共6 d，术后1 周门诊取出球囊子宫支架。观察组术后静脉滴注抗生素1 d 出院，改口服盐酸多西环素1 片，2 次/d，共10 d，出院时将宫腔球囊尾部平宫颈外口处剪断，放空囊内灭菌注射用水，待下次月经干净后3～7 d 来院行宫腔镜二次探查时取出。两组患者均术后当天即口服芬吗通（荷兰Abbott Biologicals B.V/Abbott B.V 公司，规格：雌二醇片含雌二醇2 mg，雌二醇地屈孕酮片含雌二醇2 mg 和地屈孕酮10 mg，批号：H20150345）1 片，1 次/d，共28 d，以预防粘连复发。术后4～5 d 加用阿司匹林（德国Bayer AG 公司，规格：100 mg/片，批号：H20130340）1 片，1 次/d，以减少服用雌激素所致血栓风险及改善内膜血供。

1.4 观察指标 两组患者均在下次月经干净3～7 d 内行宫腔镜二次探查，如术中发现宫腔复粘，则尽可能给予粘连分解，并视粘连严重程度必要时再次放置球囊（再次放置球囊时间为1 周，处理同对照组）；如无明显复粘，则鼓励患者积极试孕或尽早进行辅助生殖。

1.4.1 IUA 程度 采用AFS 评分评估IUA 程度。宫腔镜术中行AFS 评分，IUA 范围＜1/3 计1 分，1/3～2/3 之间计2 分，＞2/3 计4 分；粘连呈膜状计1 分，薄膜与致密之间计2 分，致密粘连计4 分；月经正常计0 分，月经减少计2 分，闭经计4 分。轻度粘连：1～4 分；中度粘连：5～8 分；重度粘连：9～12 分。

1.4.2 月经改善情况 月经改善指术前出现经量减少者术后月经量增多，术前闭经者术后出现月经。

1.4.3 宫腔形态改善情况 宫腔镜二次探查时评估宫腔情况。完全恢复：宫腔形态恢复正常，无粘连，可见双侧子宫角及输卵管开口；基本恢复：宫腔形态基本恢复，局部存在粘连，粘连范围较术前减少；无效：术后宫腔再次出现粘连，甚至粘连面更广泛。

1.4.4 术后并发症发生情况 两组患者均在取出球囊子宫支架时留取球囊表面分泌物行细菌培养，并行妇科检查，记录腹痛、发热等感染情况，出血、子宫穿孔、球囊子宫支架脱落、球囊子宫支架取出时表面细菌培养阳性率等。

1.5 统计学处理 采用R 4.0.5 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后IUA 程度比较 两组患者治疗前宫腔AFS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者宫腔AFS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者治疗前后宫腔AFS 评分比较（分）

2.2 两组患者治疗后月经改善情况比较 观察组患者治疗前出现月经减少35 例，其中出现闭经2 例；对照组患者治疗前出现月经减少28 例，无闭经患者。治疗1 个月后，观察组患者经量减少者出现经量增多27例，闭经者出现月经2 例，月经改善率为82.9%（29/35）；对照组患者经量减少者出现经量增多21 例，月经改善率为75.0%（21/28）；两组患者月经改善率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.586，P=0.444）。

2.3 两组患者治疗后宫腔形态改善情况比较 观察组患者治疗后基本恢复26 例（60.5%），完全恢复17 例（39.5%）；对照组患者治疗后基本恢复36例（90.0%），完全恢复4例（10.0%）；观察组患者治疗后宫腔形态改善情况优于对照组，差异有统计学意义（χ2＝9.565，P=0.002）。

2.4 两组患者术后并发症发生率比较 对照组所有患者取出球囊时表面分泌物细菌培养均为阴性，术后随访过程中仅1 例在球囊取出后1 周出现盆腔炎，经过积极抗炎治疗后好转，不影响宫腔镜二次探查。观察组患者取出球囊时表面分泌物细菌培养结果提示2例奇异变形杆菌阳性，5 例大肠埃希菌阳性，1 例粪肠球菌阳性，1 例多种细菌混合生长，2 例留置球囊子宫支架期间出现外阴瘙痒后完善阴道分泌物检查提示阴道炎，2 例患者在剪断球囊子宫支架尾部延长放置期间出现球囊子宫支架自行脱落。所有患者均未发生子宫穿孔、术中术后大出血等严重并发症，无一例因症提前取出球囊子宫支架。观察组患者术后并发症发生率为30.2%（13/43），高于对照组的2.5%（1/40），差异有统计学意义（χ2＝11.366，P=0.001）。

3 讨论

IUA 的发病机制目前尚未完全明确，主要与子宫内膜基底层破坏，无法正常修复相关[7]。常见的病因有各类进宫腔操作、生殖道炎症（子宫内膜炎、生殖器结核等）。Jansen 等[8]研究发现宫腔镜电切处理IUA 子宫穿孔率高达4.5%，故本研究主要采用微型剪刀机械分离粘连，以期保护更多残存子宫内膜[9]，避免子宫穿孔等严重并发症发生。TCRA 术后1 个月内易发生炎症反应，粘连易再发，但此时常为膜状粘连，易分离[10]，故本研究选择在下一次月经干净3～7 d 内即行宫腔镜二次探查。随着进宫腔操作次数增加，IUA 逐渐加重，术中尽可能分离所有IUA，恢复正常宫腔形态，以在宫颈内口水平可见双侧输卵管开口为结束操作标准[10]，避免反复宫腔镜操作。

球囊子宫支架有类似宫腔的外形，轻薄的材质，可减少对子宫内壁的压迫，减轻损伤。在注水充盈后充分支撑子宫腔，分隔宫角，可靠止血同时引流渗出液，促进术后创面愈合[11]。观察组在术后24 h 离断球囊尾部放出球囊内注水，能使其继续发挥支架作用，有效减少侧壁粘连尤其是两侧宫角粘连的复发。一项前瞻性随机对照试验比较TCRA 术后在宫腔内放置球囊子宫支架7、14 和28 d 的相对疗效，结果显示留置28 d 后IUA 复发率及宫腔AFS 评分明显低于其他两组[10]，与本研究结果一致，提示TCRA 术后延迟取出球囊子宫支架，有利于巩固和维持术后重建的宫腔形态，防止IUA 现象在短期内再次发生。也有学者将COOK 球囊放置宫腔3 个月，结果显示在预防术后再粘连、改善月经、提高受孕率等方面效果更好[12]。曾薇薇等[13]研究则认为COOK 球囊放置30 d 对改善宫腔形态，降低AFS 评分，提高妊娠预后等均有好处，但留置时间＞2 个月在上述观察指标中并无更优效果，而潜在的感染风险却增加。本研究中两组患者治疗后1 个月月经量均较治疗前有所改善，但组间比较差异无统计学意义，考虑与随访时间较短有关。

感染是导致IUA 的可能因素之一。有学者认为因球囊子宫支架尾部长约7～8 cm，即使术毕将球囊尾部弯曲推至宫颈后穹隆，也可能脱出阴道，需患者自行还纳，增加感染风险。为避免上述情况发生，也有学者在留置球囊子宫支架1～7 d 内距宫颈外口1～3 cm 离断球囊尾部[4、14-15]。杨雪等[16]研究认为细菌在球囊、子宫颈管和阴道间的定植存在相关性，有经阴道逆行感染的可能，故TCRA 术后放置球囊子宫支架需常规应用抗菌药物预防感染。本研究观察组在TCRA 术后适当延长抗生素使用时间并在剪断球囊尾部时尽可能使断端完全回缩至宫颈管内。结果显示观察组患者球囊表面分泌物细菌培养阳性率仍较高，经积极治疗后未发生严重并发症。此外，观察组有2 例患者球囊子宫支架自行脱落，但不影响宫腔镜二次探查，考虑原因有：（1）因放出球囊内注水后球囊子宫支架体积缩小，且宫腔镜手术操作及球囊子宫支架易刺激子宫内膜释放前列腺素, 引起子宫平滑肌的异常收缩，促使宫腔异物排出；（2）需考虑患者是否存在宫颈功能不全，在后续随访中进一步跟进，必要时建议患者在妊娠早期行预防性宫颈环扎。

本研究仍存在以下不足：单中心小样本容量研究，需更多中心、更大的样本容量支持从而进一步验证本研究相关结论，并需延长随访时间以观察远期疗效。

综上所述，延长中度IUA 患者TCRA 术后球囊子宫支架放置至下一次月经干净3～7 d 内取出，对维持术后重建的宫腔形态，减少粘连复发都有一定的好处，虽存在一定并发症，积极处理后可治愈，值得临床推广。