超声辅助输尿管软镜下开窗法治疗老年肾盂旁囊肿的临床分析

宋剑楠 王久林 徐寿勇 张世革 邱镇

肾囊肿为肾小管扩张形成的肾囊性占位,其发生率约为5%,与年龄呈正相关[1]。肾盂旁囊肿为肾囊肿病变中位置较为特殊的一型,囊肿临近肾盂,体积较大时可压迫肾集合系统,造成肾盂肾盏扩张,病人可出现患侧腰痛、血尿、肾性高血压、肾结石形成等症状或并发症[2]。随着腹腔镜技术的发展与普及,腔镜下肾囊肿去顶减压术已经成为肾囊肿的主要治疗术式[3-4]。但肾盂旁囊肿因解剖位置较深,经皮穿刺或腹腔镜手术难度较大,损伤临近脏器或肾实质、血管的发生率较高。从2017年开始,我院针对65岁以上老年病人采用超声辅助输尿管软镜下开窗法治疗肾盂旁囊肿,同时和腹腔镜肾孟旁囊肿去顶减压术进行对比研究,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选取我院2017年2月至2022年2月期间收治的老年肾盂旁囊肿病人共51例,据病人自愿选取治疗方案分为试验组(输尿管软镜组)25例和对照组(腹腔镜组)26例。其中试验组男15例,女10例,年龄65～81 岁, 平均(72.8±4.2)岁;对照组男18例,女8例,年龄68～79岁, 平均(70.3±3.4)岁。所有病人均采用B超、CT尿路造影(CTU)检查明确为单纯性肾盂旁囊肿,已经压迫肾盂导致肾积水,同时CTU均对图像进行3D成像,充分了解囊肿和肾盂的解剖关系,本组囊肿直径为4.5～7.0 cm,平均(5.92±1.64)cm。

1.2 治疗方法 试验组治疗过程分为两步:(1)病人行局部麻醉下膀胱镜患侧双J管置入扩张输尿管管腔。(2)置管2周后,全身麻醉下在输尿管鞘内置入输尿管软镜(WOLF,F8.5),上行至肾盂,术中B超引导下至囊肿与肾盂临近部位,一般该处肾盂黏膜为淡蓝色,经超声确认后用钬激光于预定位置切开肾盂黏膜,逐层打开黏膜下组织和囊壁,进入囊腔确认。再将开窗扩大为约1.0～1.5 cm的孔洞并检查有无黏膜出血,保留导丝在囊腔内后退出软镜,更换硬镜,在导丝引导下确认在囊腔内置入F4.7双J管后手术结束。

对照组接受后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗。病人采用全身麻醉,取健侧斜卧位,采用针穿刺至后腹腔, 建立气腹后经3个操作孔进行操作,在肾窦部位将肾周筋膜及脂肪囊打开, 有效实现肾盂旁囊肿分离暴露。避免对病人的肾血管、肾盂产生损伤,随后将囊壁提起,采用超声刀将囊肿剪开, 将其中的囊肿壁尽量切除,放置引流管并关闭切口。2组病人均于术后2个月复查CT确认效果。

1.3 研究指标 记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、下床时间、疼痛评分(采用数字评定法)。

1.4 随访内容 术后2、6、12个月时随访,于门诊行上腹部CT平扫评估是否有囊肿复发及原病灶处残留囊肿组织变化情况。

2 结果

试验组手术时间、下床时间、术后住院时间均短于对照组,术中出血量及疼痛评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组病人临床指标比较

试验组术后有8例出现发热,最高为37.8 ℃,予以物理降温后体温逐渐恢复正常,该组病人在围术期仅予以预防性应用抗生素治疗。对照组有12例病人术后出现发热,体温最高达38.3 ℃,有4例病人予以治疗性应用三代头孢类抗生素,所有病人均未出现严重感染。在术后2、6、12个月的随访中,对照组及试验组均未发现明显囊肿复发。

3 讨论

肾盂旁囊肿为肾囊肿较为少见的一类,但该型囊肿位置较为特殊,靠近肾窦部,易引起集合系统梗阻、感染、结石、血尿[5-7],所以体积较大的肾盂旁囊肿应该考虑外科干预。以往临床上常用的经皮穿刺抽吸加硬化剂治疗虽然风险较小,但该手术主要适合外生性囊肿,肾盂旁囊肿因位置靠近肾门,穿刺难度较大,即使有超声引导,穿刺路径的选择亦很困难,若强行穿刺可能会增加损伤肾血管、临近肠管的概率,同时,硬化剂误入肾盂机会增加,其外渗至腹膜后易导致肾盂输尿管附近炎症、狭窄、脓肿形成等严重后果,且易复发[8-10]。腹腔镜肾囊肿去顶减压虽然可以选择经腹或者常规腹膜后入路进入直视下进行操作,但因囊肿毗邻肾盂及肾门血管,解剖囊肿和切除囊壁时的手术风险明显增加,医师对该手术的学习曲线较长,需要较为丰富的手术经验,该手术方式的性价比对于肾盂旁囊肿病人明显较低。

Basiri等[11]在2010年报道了其成功利用输尿管软镜进行肾盂旁囊肿开窗引流。输尿管软镜手术的优势在于通过人体自然腔道入路,创伤小,术后恢复快。我科于2017年起开展输尿管软镜下肾盂旁囊肿开窗减压术,手术效果较好。术前要进行CTU扫描及3D成像,术者可以充分了解囊肿和肾盂、肾盏的位置关系,便于术中正确定位切开部位。我们认为该术式需严格把握适应证,对于囊肿外侧缘距肾实质外缘小于10 mm的,为防止可能出现的肾破裂、尿外渗的情况,建议采用腹腔镜手术。

我们认为该手术的关键是术中超声辅助,对助手的超声应用能力有较高要求。杨嗣星等[12]报道,在手术前可经皮穿刺肾盂旁囊肿并注入亚甲蓝,便于术中对染色的囊肿进行定位。但因囊肿位置较深,经皮穿刺易伤及周围脏器或肾脏本身,我们未采用术前注射亚甲蓝定位,而是全程采用超声引导实时定位。超声在术中可实时监控呈线性强回声的输尿管软镜位置,必要时可注入少量气体确认,囊肿贴近肾盏时,有时软镜下可见淡蓝色半透明凸起的囊壁。确定囊壁位置后,避开有波动的囊壁以避免损伤可能存在的血管,即可使用400μm钬激光光纤直接切开目标囊壁区域,钬激光设定参数为1.5～2.5 J,频率为24 Hz,开窗直径先限制在1.0～1.5 cm。切开组织时通常需要分步切开肾盂黏膜、黏膜下组织和囊壁各层次,在确认进入囊腔后再在镜下逐步扩大开窗,避免一次过大开窗伤及周围正常组织。定位过程中对预定开窗位置可以采用超声探头横切、纵切两个方向扫描软镜、肾盂、囊肿三者的位置以弥补无法进行三维精确定位的缺点。在确定囊壁位置后,尽量靠视野内囊壁下极开窗以便最大限度地引流囊液,同时在超声辅助下注意开窗位置以及光纤与肾盂相对位置,避免在肾盂外侧开窗造成集合系统漏尿。国内文献中一般开窗最大直径为1.0～2.0 cm,但我们总结自身经验认为开窗在1.0～1.5 cm即可,具有很好的安全性,过大容易导致集合系统漏尿,但过小容易造成囊肿闭合。进行超声引导的助手应具备扎实的超声专业能力,选择囊壁与肾盂最薄处开窗。本研究中,试验组较对照组的手术时间、术后恢复时间明显缩短,术后疼痛评分较低。腹腔镜手术一般需建立3～4个通道作为手术入路,而软镜开窗法则通过人体自然腔道进行手术,创伤明显小于前者。腹部切口的存在可能会导致术中、术后出血风险,皮肤屏障受到破坏亦容易造成术后感染,而软镜下开窗法术式减少了该类并发症的发生。术后4例病人有腰部轻度酸胀痛,3 d后上述症状均缓解,未有病人出现严重并发症。本研究术后1年随访未见囊肿复发,但查阅相关文献,该类手术有囊肿复发或较大囊肿残留的报道[13],故还有待长期随访。

综上所述,通过对我科25例肾盂旁囊肿病人采用输尿管软镜下开窗法治疗的随访研究,认为该种手术方法安全可行,操作简单、创伤小、恢复快,适用于麻醉、手术风险较高的老年人。